복통 반복·불쾌감 3개월 이상 지속땐 감별 대상

ROME III 6개월보다 대상범위 대폭 확대
일차진료의사 위한 진단 알고리즘 제시


　▲증상·진단= IBS는 증상에 따라 설사형(IBS-D), 변비형(IBS-C), 혼합형(IBS-M), 수주~수개월 간격으로 양상 변화(IBS-Alternation), 분류가 어려운 형(IBS-U)으로 구분한다.

　합의문이 제시한 IBS 스크리닝 대상은 반복적 복통 또는 복부 불쾌감을 3개월 이상 경험한 환자이다.

반면 ROME III는 6개월 이상 배변습관의 현저한 변화 및 불쾌감, 반복적인 복통이 있었고, 최근 3개월 중 3일 이상 이같은 증상을 경험한 경우 IBS 스크리닝을 권고한다.

　스크리닝 대상 범위를 대폭 확대시킨 것이다. ANMA는 증상 발현 기간에 대한 엄격한 기준과 관련 "6개월 미만인 환자는 단순히 배제해야만 하냐"는 논란을 반영해 이같은 합의를 도출했다.

스크리닝 대상자는 45세 이상, 혈변, 의도치 않은 체중감소, 발열, 야간증상, 복부종괴, 복수, 결직장암 가족력, 빈혈 등 기질적 질환의 가능성이 없을 경우 IBS로 잠정 진단하고 치료를 시작한다.

　기능성 소화기질환 관련 연구 및 교육정보 제공을 위해 결성된 "ROME Foundation"가 제정한 ROME은 역학조사 결과 및 치료효과 비교를 용이하게 하기 위한 연구목적의 진단 기준이다. 이를 이용한 임상연구들이 보고되면서 임상에서도 일부 활용된다.

그러나 근거가 완전하지 못하고 뛰어난 몇몇 연구자들의 의견이 많이 반영된 만큼 진단기준으로서의 문제점이 계속 지적되고 있다.

앞서 언급한 증상발현 기간 외에 선별검사를 위한 주요증상으로서 복통과 불쾌감만을 언급하고 있는 것에 대해서도 이견이 제기되어 왔다. 이들 증상을 동반하지 않은 채 설사 등 기타 증상이 발생하는 경우도 상당히 많다는 주장이다.
　한편 합의문은 일차진료의의 진료 표준화를 위해 진단 알고리즘을 제시했다<그림>.


　▲치료 = IBS는 정확한 원인이 규명되지 않은 만큼 대증치료에 의존한다.

ANMA에서 발표된 메타분석 또는 대규모 무작위대조군연구를 통해 효과에 대한 보고가 이루어진 약물은 지사제, 진경제, 프로바이오틱스, 5HT4 효현제, 5HT3 길항제, TCAs, SSRI, 비흡수성 항생제 등이다. 소장의 세균 이상 증식 시 항생제를 사용하기도 한다.

　의사와 환자의 긴밀한 관계 유지도 치료에 있어 매우 중요하게 받아들여지고 있다. 기능성질환이기에 경시하거나, 반대로 암 등으로 오인하고 고민하는 환자가 많기 때문이다.

한편 위약을 투약시 30~80%까지 증상을 개선하는 것으로 보고되어 있다. 그만큼 감정을 통한 자율신경의 지배를 받는 질환인 것이다.

한 관찰연구는 긴밀한 관계유지가 IBS 관련 증상으로 인한 재방문 횟수를 줄이는 것으로 보고했다(Ann Intern Med 1995;122:107).

　그러나 사실 임상환경은 진료시 문진 및 이학적 신체검사를 하는데 많은 시간을 할애하지 못하고 있다.

간호사, 치료사 등을 이용한 상담시스템을 통해 내원 환자의 IBS 스크리닝 비율을 높이기 위한 시스템은 국내에 전무한 상
황. 향후 상담의 중요성에 대한 재인식은 이 질환 정복을 위해 기울일 수 있는 가장 빠르고 현실적인 방법일 것이다.

　▲식이요법 = 싱가포르 케윈 티엔이 ANMA에서 발표한 초록에 따르면 IBS 환자는 빵 섭취율이 높았고(42.1% vs 27.4%), 커피를 마시는 경우가 적었으며(35.5% vs 55.3%), 아침을 거르는 경향이 높았다(8.9% vs 21%). 이처럼 식습관은 IBS에 중요한 영향인자로서 치료방법의 일환으로도 언급되고 있다.

　IBS 증상 악화에 영향을 미치는 식품을 살펴보면 사과, 배, 수박 등 프룩토즈를 함유한 과일과 양파, 파, 아스파라거스 등 프럭탄을 함유한 채소는 IBS 환자에서 복통과 팽만감을 악화시킬 수 있다(J Clin Gastroenterol Hepatol 2008;6:765). 동양인에서 비교적 흔한 락토즈 흡수부전의 IBS 환자는 락토즈 섭취 후 위장관 증상이 보다 빈번히 발생한다(J Clin Gastroenterol 2004;39:643).

　이처럼 일부 음식이 IBS 증상을 악화시킬 수 있다는 근거는 마련되어 있는 반면, 이들을 피함으로써 얻는 혜택에 대해서는 의견이 분분하고 지역 및 식습관에 따른 연구결과의 차이를 보이고 있다.

아시아인의 주식인 쌀은 소장에서 완전히 흡수되며, 알레르기 유발 비율이 낮아(Clin Exp Allergy 2007;37:823), 쌀을 위주로 한 식사 또는 제한식이는 IBS 환자의 장내 가스생성과 위장관증상을 줄인다. 그렇기에 쌀을 주식으로 하는 식사는 IBS 환자의 탄수화물 섭취의 주요 경로로서 권고될 수 있다.

그러나 서구 문헌에서 쌀을 바탕으로 한 식사는 일부 제한식이요법의 주요 구성물로 포함되어 있기는 하지만, 비교적 저인식되고 있다.

　치료 및 식이 부분 합의문을 발표한 태국의 수텝 곤라찬비트(Sutep Gonlachanvit) 교수는 IBS 환자를 위한 제한식이요법으로 소고기를 제외한 육류와 생선은 허용하되, 유제품은 콩제품으로 대체하고, 쌀을 제외한 곡류와 이스트, 감귤, 카페인 함유 음료, 수돗물 섭취를 금할 것을 권고했다(Lancet 1998;352:1187).


ANMA 2009 합의문 - 치료·식이

1. IBS 치료의 목적은 증상완화와 삶의 질 개선이다.
2. 환자와 의사의 좋은 관계가 IBS 치료에 중요하다. 의사는 증상에 영향을 미치는 인자를 확인하고 환자의 관심을 조절해야 한다.
3. IBS 치료는 개별적으로 실시해야 하며 모든 증상, IBS 아형, 증상의 심각도, 정신·사회적 이슈에 기여하는 인자를 목표로 한다.
4. 식습관 확인 및 식이조절이 일부 IBS 환자의 치료에 도움이 될 수 있다.
5. 진경제, 완하제, 위장운동촉진제, 지사제, 프로바이오틱스의 다양한 조합이 IBS 환자를 위한 초기치료로 제시된다.
6. 삼환계 항우울제 및 선택적세로토닌재흡수억제제(SSRI)와 같은 저용량 항우울제를 전반적인 정신과적 장애가 없을지라도 초기 치료 실패 환자에 고려할 수 있다.
7. 정신적 장애를 동반한 IBS 환자에게 정신적 장애가 장 증상의 심각도에 영향을 미치므로 동반질환에 대한 적절한 치료가 필요함을 인지시켜야 한다.
8. 특화된 센터내에서의 정신과적 치료는 IBS 환자에 효과적일 수 있으므로 약물요법에 실패한 반복성 환자에서 고려해 볼 수 있다.


ANMA 2009 합의문 - 증상·진단

1. IBS는 복통, 팽만감 및 기타 불편감을 특징으로 한다.
2. IBS의 조기진단 및 확진은 과도한 검사, 부적절한 치료, 불필요한 수술을 최소화하기 위해 중요하다.
3. 재발성 복통, 팽만감, 기타 불편감을 3개월 이상 호소하는 환자는 장 관련 증상과 경고 항목을 체크함으로써 IBS를 스크리닝해야 한다.
4. 장 관련 증상은 복통, 팽만감, 기타 불편감으로 이같은 증상은 배변시 개선되고 배변형태 및 빈도의 변화에 영향을 받는다.
5. 환자의 장 패턴은 배변빈도만으로 평가해서는 안되며, Bristol stool form scale에 따른 배변형태 및 배변시의 특이적인 증상, 불완전한 배변감 등을 포함해야 한다.
6. IBS 환자는 복통, 팽만감, 가스, 배변욕구 등 식사와 관련한 증상을 호소할 수 있다.
7. IBS 스크리닝을 위해 체크해야 할 경고항목은 45세 이상, 빈혈, 혈변, 의도하지 않은 체중감소, 발열, 복부 종괴, 복수, 결직장암 가족력 등이다.
8. 일차진료의는 스크리닝 알고리즘 사용이 권고된다.
9. IBS로 진단받은 환자를 대상으로 하는 임상시험시 모든 환자는 전혈구검사, 적혈구침강속도, CRP, 결장경 검사를 기본적으로 실시한다.
10. 장 패턴에 따른 IBS 분류는 Rome III 척도에 따를 수 있으나 확인이 필요하다.