고급의료일수록 손해보는 수가체계
그런데 의료 수요자인 환자들은 최상의 진료를 원하고 있으며 조그마한 의료사고에 대하여서도 보상을 원하는 분쟁이 그치지 않아 이와 같은 틈새에서 희생을 치러야 하는 것은 의료계인 것이다.
더욱이 급속도로 발전하는 새로운 의료시술을 수행하여야 하는 신경외과 분야는 그 희생이 더욱 크다.
그리고 현행 우리나라 보험급여 심사제도는 전문가들이 수행하는 행위의 적정성을 비전문가가 심사함으로 비효율적이고 갈등이 있게 마련이며 의료위축을 초래할 수밖에 없다.
또한 현 보험제도 하에서 간과되어서는 안 될 점은 왜곡된 의료경쟁이다.
소위 재벌들이 의료사업에 직접적으로 참여함으로 시설을 초고급화하고 고가 최신장비를 갖추고 이를 바탕으로 언론을 통한 선전으로 환자를 유치하니까 다른 대부분의 의료기관도 생존하기 위하여 이를 따라갈 수밖에 없었다.
따라서 의료비용은 상승할 수밖에 없고 결과적으로 저 수가에서 적자경영이 될 수밖에없다.
이와 같은 우리나라의 의료 현실에서의 문제점들은 신경외과분야에서도 예외는 아니며 특히 고도의 기술과 지식이 요하고 고가의 장비를 사용해야 하며 급속도로 발전하고 있는 신 의료기술을 도입하여야하는 점에서 그 문제점이 더욱 심각하다.
그러나 2000년도에 들어와 국민건강보험제도에 대한 정부의 개혁이 단행되고 있고 적정부담, 적정수가 및 적정진료의 정책기조로 심사평가의 객관성, 합리성 및 공정성을 기하고자 하는 노력에 기대하면서 현행 신경외과분야 건강보험에 대한 문제점을 제시하고자 한다.
의료행위 수가 문제점
다른 분야의 수가 체제도 마찬가지이지만 현 신경외과 보험수가는 1970년도의 수가에 그 근원이 있으며 물가 상승률에 따라 다소 상승되었기는 하나 현실적이고 합리적 수가 상승은 이루어지지 않았다.
그 이후 몇 년 전 행위별상대가치 점수를 고시하고 이에 환산 점수를 곱하여 수가 산정하는 방식이 채택되어 시행되고 있으나 신경외과분야 행위별 상대가치 점수는 과소평가되었다.
즉 다른 과의 행위에 비하여 상대적으로 적정하게 인정되지 못하였다.
지난 20여년 동안 신경외과 분야의 의료행위는 엄청난 변화가 있었다.
미세 수술현미경이 도입되어 수술 시야가 밝아지고 확대되었으며 신경구조를 볼 수 있는 영상진단이 발전하고 정상조직의 손상을 최소화 하고 뇌 병변만을 제거할 수 있는 장비가 개발되고 뇌병변의 위치를 수술 중 확인하면서 정확한 위치로 수술을 유도할 수 있는 항법수술기법이 도입되었으며 이러한 의료행위를 수행하기 위하여 의료장비와 의료기구가 급격히 발전되었다.
이와 같은 장비는 그 가격이 고가이고 이를 이용한 수술기법 또한 고도의 정밀을 요하여 장기간의 수련이 필요하며 때에 따라서는 신 장비를 사용할 수 있는 능력을 갖추기 위하여 외국 연수를 해야 하는 등 고급 인력이 필요하다.
이런 점들을 고려할 때 신경외과분야 의료행위상대가치 점수가 다른 분야 행위와 비교할 때 과소평가되었다.
예를 들어 뇌동맥류 수술비용 산출을 위한 항목을 나열하면 장비로는 미세수술현미경(일반 보급형 약 16만불), 단극 및 양극 응고기, 고속드릴장비, 특수 수술대 및 수술의자, 환자 두부 고정기 및 360도 회전 가능한 뇌 견인기 등으로 그 가격이 고가이며,미세 수술기구로는 보통 개당 약 200만원 정도하는 특수금속으로 제작한 것들을 최소 50가지 정도 구비하여야 하며 수술에 필요한 소모성 의료재료도 새로 개발되어 고가이며 각종 클립을 두루 구비하고 있어야 한다.
그리고 인력 측면에서는 전문의 과정을 이수하고 최소 뇌혈관 분야에서만 약 5년 이상수련한 숙달된 의사가 집도의로서 평균 9시간 정도 일해야 하며 그 중 집중적인 미세수술을 수행하여야 하는 시간은 약 3시간 정도이다.
수술의 정신적 스트레스는 수심 수십 미터의 살얼음판을 걷는 것과 같다.
또한 수술 조수가 2인 수술보조 간호사 3인이 필요하고 이와 같은 장비를 갖추고 수술하기 위하여 최소 10평 크기의 수술실이 필요하다.
이런 것을 기초로 원가 계산할 때 현 수가는 너무나 낮게 책정되어 있다.
다음 우리나라의 현재의 행위별 건강보험수가 체제는 어떤 행위를 어떤 사람이 어떤 장비와 어떤 기구를 사용하여 어떤 경로를 통하여 수술을 하였는가를 반영하여 책정한 것이 아니라 행위 자체만으로 산정하므로 고급 의료행위를 시술할수록 손해를 보게되어 있다.
즉, 예를 들면 뇌동맥류수술을 최신 기법으로 하든 1970년도 방법으로 수행하든 수가가 같다는 것은 잘못된 기준이라 하겠다. 이와 같은 모순은 여러 면에서 나타나고 있다.
뇌동맥류가 두 곳에 있을 때 이를 한번에 수술하는 것은 고도의 기술이 요하고 현미경을 이용한 수술시간이 거의 두 배에 가깝게 소요되지만 한 번에 두 곳을 수술하므로 그 비용이 절약되고 입원기간이 짧으며 환자의 부담도 적어 이점이 많은데도 소정 수가의 150%로 책정되었고 이를 두 번에 각각 나누어하는 것은 200%로 책정되었다는 것은 불합리한 점이 없지 않다.
그리고 재수술의 경우 그 수술의 난이도가 더 높아지고 고도의 기술을 필요로 하는데 그 행위에 대하여 차등화가 되어 있지 않고 때에 따라서는 오히려 낮게 책정되거나 삭감되기도 한다.
이와 같은 왜곡현상의 극단적인 예로는 합병증이 많아 치료가 복잡해지고 치료기간이 길수록 보험급여를 많이 받을 수 있다는 점일 것이다.
진료비 심사 문제점
현행 사용되고 있는 심사기준은 전반적으로 재고 되어야한다. 어떤 상황에서 환자를 가장 잘 파악하고 있으며 그 분야의 전문가인 주치의가 환자의 치료상 필요하여 사용한 혈액, 약품 등을 어떤 기준에 맞추어 일괄적으로 삭감하는 것은 매우 잘못된 제도이다.
예를 들어본다면 수술중 출혈이 과다하여 수혈한 혈액을 그 당시 헤모글로빈 수치가 급여 기준보다 높다고 삭감한다면 그 수치까지 기다렸다가 수혈할 수밖에 없으며 그렇게 하는 과정에서 적절한 시기를 놓쳐 환자에 문제점이 발생할 수 있으며 이로 인해 합병증이 발생하면 이를 치료하기 위하여 비용이 부가될 수도 있다.
이와 같은 과정이 적정진료라고 할 수는 없는 것이다.
또한 중추신경계 감염이 임상적으로 의심될 때 뇌혈관 방어벽을 통과할 수 있으며 세균의 저항력이 없는 항생제를 조속히 사용하고 배양을 하여 그 결과를 보고 항생제를 적합한 것으로 바꾸어 주는 것이 합리적 치료방법인데 감수성 검사 없이 사용한 고가 항생제는 부당하다고 삭감한다면 이를 사용할 수 없으며 결과적으로 병을 키워주는 결과가 되는 것이다.
또한 뇌전산화단층촬영은 신경외과분야에서는 보편적으로 자주 촬영하여 병소 유무를 확인하고 그 병소의 변화를 정밀 추적하는데 꼭 필요한 검사인데 매검사마다 사유서를 첨부해야 하고 촬영결과 정상 소견이면 대체로 삭감하는 것은 잘못된 심사기준이다.
실제로 두통 증상만 있고 신경학적 이상소견이 없는 환자를 삭감이 두려워 전산화단층촬영을 하지 않았다가 뇌동맥류가 재파열돼 혼수가 되어 응급실로 내원하는 환자를 임상에서 접할 수 있다.
정상이라는 것도 중요한 검사 소견이며, 국가에서 인정한 전문의가 그 필요성을 인식하여 시행한 검사에 대하여 일일이 사유서를 작성하게 한다는 것은 자격부여 자체를 부정하는 행위이다. 그리고 의료재료비 심사기준에 대하여서도 문제점이 많다.
인체에 삽입하여 사용된 재료를 고가이기 때문에 소독하여 다시 몇 차례 재 사용하게 하는 것은 환자에 따른 형편성에 어긋나고 감염문제나 그 기능상의 문제점이 있는 것 등을 감안할 때 잘못된 급여기준이다.
심사 방법에 있어서도 같은 질환이라도 각각의 환자에 따라 그 예후가 다르며 이에 따라 그 치료비용이 천차만별일 수 있는데 일괄적 기준을 적용하는 것은 불합리한 심사기준이라 하겠다.
그리고 심사를 하는 사람들의 심리상의 문제점이 있다.
과잉진료라든지 과다 청구라는 선입관념에서 심사를 하지나 않나 하는 점이다.
최근 심사평가원에 많은 분야별 의료계의 비상근 심사위원을 위촉하여 적정 심사를 하기 위해 노력하고 있는 것은 매우 고무적이다.