성장기 위험인자 수치 변화…분별점 정하기 어려워
올리스타트·시부트라민으로 고도비만 치료
인슐린저항성·당뇨병 이환땐 메트포르민
심혈관 위험인자의 동시발현과 동맥경화의 원인이 되는 위험인자 간 부정적 상호작용이 소아·청소년 연령대에서도 예외가 아니라면, 이를 대변하는 대사증후군의 조기진단과 치료는 그 만큼 중요해진다.
하지만, 소아 대사증후군의 진단과 치료는 성인과 비교해 어려움이 많다.
진단
소아·청소년 시기는 한마디로 성장기에 해당한다. 이를 대사증후군 구성요인인 위험인자들에 적용하면, 성장과정의 연령에 따라 혈압이나 BMI는 물론 사춘기의 생리적 인슐린저항성 및 콜레스테롤 수치 등이 지속적으로 변화하게 된다.
따라서 어느 수치를 위험인자의 비정상 경계치로 정할 것이냐, 즉 위험인자들의 분별점(cut off value)을 정하기가 쉽지 않다.
이같은 이유로 전세계적으로 공통되게 적용할 수 있는 소아 대사증후군의 진단기준은 아직 없다. 다만, 미국국립콜레스테롤교육위원회 성인치료패널(NCEP ATPIII)의 성인 대사증후군 정의를 소아·청소년 실정에 맞게 변형한 기준과 최근 국제당뇨병연맹(IDF)이 연령대에 따라 구분한 기준이 현재 가장 대표적으로 사용되고 있다(▶진단기준 참조).
하지만, 이들 기준도 학계의 합의를 통해 이뤄진 것이 아니며 적용에 따라 각각 소아 대사증후군의 유병률이 차이를 보이는 등 문제를 노출해 왔다. 미국심장협회(AHA) 역시 성명을 통해 이들 정의기준에 대한 과학적 검증이 필요하다는 점을 지적하고 있다.
치료
▲ 생활습관 요법
소아 대사증후군의 치료는 우선 체중조절을 위한 식생활습관 개선이 우선시 된다. 한 연구에서는 소아 과다체중 환자에서 체중감소를 위한 식생활습관 개선이 3개월 이내에 대사증후군 구성 위험인자의 개선에 혜택이 있으며, 이같은 효과가 1년간 유지된 것으로 확인됐다(Pediatrics 2005;115:e443-e449).
박미정 교수는 출생 시 과체중 혹은 저체중일 경우, 모유수유를 최소 4~6개월 권장하고 영아기 후 균형잡힌 이유식을 지도해 지나친 체지방 증가를 막아야 한다고 조언했다.
또한 하루 과일과 채소 및 통곡물(whole grain) 섭취를 늘리고, 단 음식과 탄산음료를 제한해 과다한 지방섭취를 피하도록 권했다. TV나 컴퓨터, 게임기 사용시간을 줄여 평소 신체적 활동량을 늘이는 동시에 학교에서도 체육프로그램 개편 및 체육시간의 증가 등 정책적 차원의 노력도 요구된다.
▲ 약물치료
성인에서 사용되는 약물의 적용 시 안전성의 문제로 인해 약물치료가 아직은 제한적이다. 박 교수의 설명에 따르면, 고도비만 소아의 경우 비만 자체를 치료하는 올리스타트(orlistat, 만 12세 이상)와 시부트라민(sibutramine, 18세 이상)이 사용될 수 있다.
인슐린저항성이 매우 심하거나 이미 제2형당뇨병이 이환된 환아의 경우, 메트포르민(metformin)이 오래전부터 사용돼 효과가 인정돼 왔고 고혈당 개선과 함께 체중감소의 혜택도 있다.
소아 대사증후군 진단 기준
◇ NCEP ATPIII 기준
▲복부비만(허리둘레): 연령 및 성별 표준치 90백분위수 이상
▲중성지방: 110mg/dL 이상
▲HDL 콜레스테롤: 40mg/dL 미만
▲혈압: 연령, 성별, 신장에 따른 표준치 90백분위수 이상
▲혈당: 110mg/dL 이상
※ 이중 3가지 이상의 기준을 만족시킬 경우 소아 대사증후군으로 진단한다.
◇ IDF 기준
▲6~10세 미만
복부비만(허리둘레): 연령 및 성별 표준치 90백분위수 이상
▲10~16세
복부비만(허리둘레): 연령 및 성별 표준치 90백분위수 이상
중성지방: 150mg/dL 이상
HDL 콜레스테롤: 40mg/dL 미만
혈압: 수축기 130mmHg 이상 또는 이완기 85mmHg 이상
혈당: 100mg/dL 또는 기존 제2형당뇨병
▲16세 초과(성인기준과 동일)
복부비만(허리둘레): 94cm 이상(남)·80cm 이상(여) 또는 민족(인종)에 합당한 기준치 적용
중성지방: 150mg/dL 이상 또는 치료제 복용
HDL 콜레스테롤: 40mgd/L 미만(남)·50mg/dL 미만(여) 또는 치료제 복용
혈압: 수축기 130mmHg 초과, 이완기 85mmHg 초과 또는 치료제 복용
혈당: 100mg/dL 또는 제2형당뇨병
고위험 소아지질환자 스타틴 일차선택제 권고
■ AHA 성명
AHA는 지난 2007년 "Circulation 2007;115:1948-1967"에 "소아·청소년기 고위험도 지질이상의 약물요법"에 관한 권고성명을 발표, 고위험도의 특정기준을 만족시키는 고콜레스테롤혈증 환아에게 약물요법의 고려와 함께 스타틴을 일차선택제로 권고했다.
지난 10여년간 보고된 소아·청소년 고콜레스테롤혈증과 지질저하제 효과에 관한 연구결과에 근거한 것으로, 임상현장에서 생활요법에 실패한 고위험도 환아에게 우선적으로 스타틴을 투여해 볼 수 있는 과학적 근거가 제시된 것이다.
NCEP ATPIII의 기존 권고 유지 사항
- 약물요법은 10세 이상 연령에서 식이조절 등 6~12개월 생활요법 실패시 고려한다.
- LDL 콜레스테롤 190mg/dL 이상, LDL 콜레스테롤 160mg/dL 이상이면서 심혈관질환 조기 가족력 또는 두가지 이상의 여타 위험인자가 발현되는 경우 약물요법을 고려한다.
- 치료 목표치는 최소 LDL 콜레스테롤 130mg/dL 미만으로 하며, 이상적인 수치는 110mg/dL 미만이다.
AHA의 개정 권고사항
- 가족력과 함께 과다체중과 비만인 경우 공복시 지질 프로파일 검사를 요한다.
- 과다체중과 비만인 지질이상 소아·청소년은 대사증후군 위험성에 대한 검사를 요한다.
- 지질저하 요법 시작의 기준을 만족시키는 소아에게는 스타틴이 일차선택으로 권고된다.
- 고위험도 지질이상에 추가적 위험인자 또는 고위험도 상태 발현시 약물치료 시작의 기준이 되는 LDL-C 경계선과 치료 목표치를 더 낮출 수도 있으며, 10세 미만의 연령대에서도 치료시작 고려가 가능하다.
- 추가적 위험인자는 남성, 조기 심혈관질환 또는 사건의 강력한 가족력, 낮은 HDL·높은 중성지방·small dense LDL, 과다체중 또는 비만과 대사증후군, 당뇨병·HIV 감염·장기이식·전신성 홍반성 낭창·소아암 생존, 고혈압, 흡연 또는 간접흡연, 가와사끼병 등이다.
AHA가 제시하는 소아 대사증후군 핵심 포인트
1. 성인에서 대사증후군은 비만·인슐린저항성·고혈압·고혈당·이상지혈증 등 상호작용하는 심혈관 위험인자의 군집이다. 소아·청소년의 경우 전반적으로 인정되는 대사증후군의 정의는 아직 없다.
2. 최근의 소아비만 유병률 증가에 따라 동맥경화성 심혈관질환과 제2형당뇨병이 소아에서도 급증하는 것으로 인식되고 있다.
3. 제2형당뇨병이 소아·청소년 연령대에서 시작될 경우, 성인 시기의 발병과 비교해 동맥경화의 위험증가가 가속된다.
4. 대사증후군과 인슐린저항성은 상호 밀접한 연관성을 나타내며, 인슐린저항성이 소아 대사증후군의 주요변수 중의 하나인 것으로 인식되고 있다.
5. 비만, 특히 복부비만과 인슐린저항성은 임상적 또는 역학적으로 소아·청소년의 대사증후군 및 심혈관질환 위험도와 직접적인 연관을 맺고 있다.
6. 비만과 더불어 여타 대사 및 병리학적 요인들(염증, 아디포사이토카인, 코르티솔, 산화스트레스, 혈관요인, 유전요인, 생활습관 등)이 대사증후군 진행과정에 개입한다.
7. 소아·청소년 대사증후군의 명확한 정의 및 심혈관질환과의 상관관계 규명을 위해 소아 심장대사 요인에 대한 장기간의 관찰연구가 요구된다.
▶도움말:▲김남수 한양의대 교수, 한양대병원 소아청소년과 ▲박미정 인제의대 교수, 상계백병원 소아청소년과
이상돈 기자
sdlee@monews.co.kr