당뇨병 이환기간 짧고 여명 길땐 더 엄격하게
심각한 저혈당증·장기이환 환자는 다소 완화


ADA·AHA·ACC 2009년 당뇨병 환자 혈당목표치에 대한 공동성명

미세혈관합병증 예방전략

　A1C 7% 미만 조절은 제1·2형당뇨병 모두에서 미세혈관질환(망막·신장·신경·족부질환) 감소효과를 보여왔다.
　이에 따라 전반적으로 비임신 성인의 경우 혈당조절 목표치를 A1C 7% 미만으로 한다(ADA 권고등급 - A, ACC·AHA 권고등급 - A).

대혈관합병증 예방전략

　제1·2형당뇨병 환자를 대상으로 한 무작위·대조군 임상시험에서 집중혈당조절군은 기존의 표준조절군과 비교해 심혈관질환(대혈관합병증) 임상결과를 유의하게 개선하지 못했다.

　하지만 "DCCT"·"UKPDS" 코호트에 대한 장기간 관찰에서 당뇨병 진단 직후 A1C 7% 근접 또는 미만으로의 조절이 대혈관질환 감소와 상관관계를 나타냈다. 추가적인 과학적 증거가 나오기까지, 전반적인 목표치는 7% 미만이 타당하다(ADA - B, ACC·AHA - A).

보다 적극적인 혈당목표

　"DCCT"·"UKPDS"의 하위그룹과 "ADVANCE"의 미세혈관합병증 분석은 A1C를 정상범위 또는 이에 근접한 수치까지 낮출 경우 미세혈관합병증 개선에 있어 적지만 일정 기간 증가경향을 보이는 증분(增分)의 혜택을 보여준다.

　이에 따라 선별된 환자에서 심각한 저혈당 또는 여타 부작용 위험 없이 조절이 가능하다면, 7% 미만보다 낮은 목표치도 타당할 수 있다.

　선별에는 "짧은 당뇨병 이환기간", "긴 여명기간", "심각한 심혈관질환이 없는 경우" 등이 포함될 것이다(ADA - B, ACC·AHA - C).

보다 완화된 혈당목표

　"심각한 저혈당 경험", "짧은 여명기간", "미세 또는 대혈관합병증 진행", "여타 질환의 광범위한 동반이환", "인슐린을 비롯해 효과적인 약물치료에도 목표치 달성이 어려운 장기이환 당뇨병 환자" 등의 경우에는 7% 미만보다 다소 완화된 목표치도 적절하다(ADA - C, ACC·AHA - C).

　공동성명은 이외에도 당뇨병 환자의 심혈관질환 일·이차예방을 위해 ADA 당뇨병 관리 가이드라인과 ACC·AHA 심혈관질환 예방 가이드라인이 제시하는 "혈압조절", "스타틴을 통한 지질조절", "아스피린 요법", "금연", "운동요법" 등이 적절히 제공돼야 한다고 강조했다.

※ 권고등급 의미
　A: 권고사항에 대한 명확한 근거가 있는 경우
(충분한 검정력을 가지고 잘 수행되어 일반화가 가능한 다기관·무작위임상시험 결과 혹은 메타분석을 통해 명확하게 입증됨).
　B: 권고사항에 대한 신뢰할 만한 근거가 있는 경우(잘 수행된 코호트연구 혹은 환자·대조군 연구를 통해 이를 뒷받침할 만한 근거가 있음).
　C: 권고사항에 대한 가능한 근거가 있는 경우(신뢰할 수는 없으나 소규모 기관에서 무작위화된 임상연구 결과 혹은 관찰연구 및 증례보고 등을 통한 관련 근거가 있음).
　E: 전문가 권고사항(권고사항에 대해 뒷받침할만한 근거는 없으나 전문가의 의견 혹은 임상경험에 의해 권고되는 사항).

"VADT" 최종 결과 NEJM 2009;360:129-139

목적

　당뇨병 이환기간이 긴 환자를 대상으로 집중혈당강하 전략이 심혈관사건(대혈관합병증)에 미치는 영향을 규명코자 했다.

방법

　평균연령 60.4세인 노령 당뇨병 환자(퇴역군인) 1791명을 대상으로 했다. 환자들은 당뇨병 이환기간이 평균 11.5년으로 전체의 40%가 이미 심혈관사건 경험자였다.

　환자들은 집중 또는 표준 혈당조절군으로 나뉘었으며, 양그룹 사이에 1.5%의 A1C 수치차이를 목표로 치료가 이뤄졌다. 일차종료점은 주요심혈관사건의 복합 발생빈도로 심근경색, 뇌졸중, 심혈관 원인 사망, 울혈성심부전, 외과적 혈관재형성술 등이 포함됐다.

결과

　평균 5.6년의 추적·관찰 결과, A1C는 집중조절군이 평균 6.9%로 표준조절군(8.4%)에 비해 월등한 성과를 보였다.

　하지만, 주요종료점 발생빈도는 두그룹이 235 대 264명(P=0.14)으로 큰 차이가 없었으며 통계적으로 유의하지 않았다.

　종료점 각각의 인자에 대한 개별분석에서도 집중조절군은 대조군과 비교해 유의한 혜택을 규명하는데 실패했다.
　반면, 주요 관심사였던 저혈당을 포함한 부작용은 24.1 대 17.6%로 집중조절군이 유의하게 높았다. 심각한 저혈당 역시 21.2 대 9.9%의 큰 차이가 나타났다.

결론

　연구팀은 장기간의 당뇨병 이환과정에서 관리가 제대로 이뤄지지 않았던 환자들의 경우 집중혈당조절 전략 시 주요 심혈관사건 개선에 있어 유의한 효과가 없었다고 밝혔다.

　▲일련의 역학연구에서 A1C를 7% ~ 정상범위로까지 낮출 경우 적지만 증분의 혜택을 볼 수 있다는 보고가 있어왔다. 이에 따라 선별된 환자에서 심각한 저혈당 위험이 없을 경우 (보다 적극적으로)A1C 정상범위(6% 미만)에 근접한 조절도 타당하다(B).

　▲"심각한 저혈당", "짧은 여명기간", "소아", "여타 질환 동반이환"을 비롯해 장기간 당뇨병을 앓은 가운데 미세혈관합병증이 있는 경우 등은 다소 완화된 A1C 목표치 설정도 적절하다(E).

　▲제1·2형당뇨병 환자에서 미세혈관과 대혈관합병증 감소를 위해 적극적인 혈당조절이 필요하다(A).

　▲혈당조절 목표는 환자에 따라 다를 수 있지만, 제1·2형당뇨병에서 A1C 6.5% 이내, 식전혈당 70~130mg/dL 사이, 식후 2시간 혈당 90~180mg/dL 사이로 한다(B).

　▲저혈당의 발생이 없다면 적극적으로 A1C를 조절해 정상인의 수준인 6.0% 이내, 식전 70~110mg/dl 사이, 식후 2시간 혈당 90~180mg/dl 사이로 조절한다(E).

　▲"수술 전후", "심근경색", "임신" 및 "급성질환"이 있는 환자에서는 좀더 엄격한 혈당조절이 필요하며 "심한 저혈당", "짧은 여명기간", "소아(13세 미만)·노인(65세 이상)" 및 "타질환이 동반된 환자" 등에서는 조절목표를 완화할 수 있다(E).