Perfusion CT 민감도 92%·특이도 100%
분초 다투는 상황 MRI 사용보다 실질적 혜택
미국심장학회(AHA) 급성기 허혈성 뇌졸중 치료 가이드라인은 응급실 도착 후 60분 이내에 진단 및 치료방법을 결정하는 것을 목표로 설정하고 있다. 뇌졸중은 초기에 악화되거나 재발할 위험이 높으므로 응급실내에서의 적극적인 진단과 치료가 필요하기 때문이다.
그러나 최근 연구들은 혈전용해제인 rt-PA 투여율을 1~8%로 보고하고 있다. 환자 개인적 금기상황, 도착지연, 응급구조시스템 미흡 등을 고려한다 치더라도 10% 미만이라는 수치는 응급진단을 통한 치료가 미비함을 반증해준다.
전문가들은 이같은 결과에 대해 "정말로 뇌졸중 환자인지에 대한 불확신과 치료 위험에 대한 부담감 때문"이라고 말한다. 응급실내에서 또 한가지 고려할 사항은 감별진단이다.
어지러움증은 응급실내에서 가장 일반적으로 관찰되는 뇌졸중 증상이지만 이로 인해 응급실을 내원하는 환자중 4~6%가 뇌졸중으로 진단받으므로 오진을 막는 것은 중요한 부분이다. 정신상태가 정상인 동맥류로 인한 지주막하 출혈 환자중 74%만이 정확한 진단을 받기 때문에 이 역시 응급실 의료진에게는 어려운 부분이다(비정상적 정신상태의 출혈 환자의 경우 94%). 일과성 증상을 동반한 환자들도 정확한 진단이 어려워 이들의 양성예측도는 13% 수준이다.
그렇다면 응급실내 뇌졸중 진단의 정확도를 높이고 소요시간을 단축하기 위해서는 어떠한 노력이 필요한가?
진단 프로토콜화 찬반 논란 속
최종 진단 95% 일치 연구결과
Perfusion CT
뇌졸중 의심 환자가 내원하는 경우에는 혈전용해술을 고려하여 응급실에 도착하자 마자 기본적인 병력 청취 후 뇌 CT를 시행한다. CT 검사는 뇌경색과 뇌출혈의 감별을 가능케 하며 조직손상 범위도 확인할 수 있다.
한편 출혈 위험을 줄이고, 회복될 수 있는 신경조직이 많은 환자를 선택하기 위해서 MRI를 시행할 경우 혈전용해술의 효과가 더 높아지는 것으로 알려져 있다.
증상 발생 3시간 이내인 초급성 뇌경색 환자는 CT 소견만으로 치료방침을 결정하고 치료를 시작한 이후 사후분석을 위해 MRI 촬영을 실시한다.
이처럼 MRI가 뇌졸중 후 분석(post-stroke analysis)을 위한 표준진단법으로 고려되고 있지만, 상용되지 않으며, 실질적이지도 않다.
그 이유는 사용까지 30분의 리딩타임이 필요하고, 환자의 움직임이 영상의 질에 영향을 미치며, 응급실에서 멀리 위치하고 있기 때문이다.
웨스트버지니아대학 뇌졸중 연구팀은 "치료까지 시분을 다투는 환자에서 perfusion CT는 검사까지의 시간이 긴 MRI만큼 가치가 있다"고 말한다(Journal of Emergency Medicine 2008;35: 287). Perfusion CT는 허혈성 뇌졸중에서 penumbra 영역(가역적 회복이 될 수도 있는 허혈부위를 말함)을 정확히 평가하기 위해 실시하고 있다.
이 경우 가장 열악한 형태의 뇌졸중인 주요혈관 폐쇄로 인한 경색을 진단하는데 있어 민감도가 92%로 매우 높았고, 급성 허혈성 뇌졸중 진단시 특이도는 100%였다.
감별 진단
일과성 뇌허혈(TIA)과 비허혈성 일과성 신경발작을 응급실에서 감별하는 것은 어렵다. TIA 의심환자의 60%는 이후 입원 평가시 비허혈성 원인을 가지고 있는 것으로 나타나기 때문이다.
그러나 TIA 이후 뇌졸중 위험은 7일에 5%, 3개월 후 10~15%로 보고되고 있기에 감별을 통한 초기치료 및 스크리닝 전략 마련을 위해 감별진단은 매우 중요하다.
이들의 위험인자와 증상패턴을 비교한 연구에 따르면 TIA 환자와 비교시 비허혈성 일과성 신경발작 환자는 남성의 비율이 적었다(Cerebrovasc Dis 2008;4:630).
또한 과거 원인이 확인되지 않은 일과성 신경발작의 기왕력, 단계적 증상 발현, 오랜기간 증상 동반, 내원시기 지연 등의 경우가 많았다. 한편 단계적 증상 발현(OR 6.7), 확인되지 않은 원인의 일과성 신경발작(OR 10.6), 비특이적 증상 발현(OR 4.2)은 비허혈성 일과성 신경발작의 확진을 위한 독립적인 예측인자였다.
어지럼증은 말초형과 중추형으로 구분되며, 각각 이비인후과와 신경과 질환으로 분류되고 있기에 감별을 위해서는 의료진의 전문성이 요구된다<표 1>.
실신(syncope), TIA, 발작의 감별진단은 임상양상을 통해 가능하나 의식불명상태에서 실려온 경우 진단이 어려운 경우가 있다<표 2>.
그밖에 뇌졸중과 유사한 증상인 실어증, 현기증, 언어운동장애, 연하장애 등과 비정형성 뇌졸중, 특이한 실신, 심근경색과 동시에 발병한 뇌졸중, 간질을 동반한 뇌졸중 등의 경우 임상증상을 통한 진단은 어려우므로 진
단기기가 큰 역할을 한다.
유사증상과의 효과적인 감별을 위한 뇌졸중집중치료실(stroke unit)내 진단프로토콜의 효용성 조사 결과가 최근 보고됐다.
연구에 따르면 진단프로토콜에 진료기록, 의식상태, 혈압, 심전도, 혈액검사(헤모글로빈, PTT, APTT), 혈당, 전해질, 신기능, 간기능, 흉부방사선, 뇌CT를 포함한 결과 환자의 95%에서 최종진단과 응급실 초기진단 결과가 일치했다(Hippokratia 2008;12:98).
바이오마커 연구중
앞서 언급한 CT는 뇌졸중 감별진단(허혈성 vs 출혈성)에 결정적인 역할을 한다. 그러나 정상과 뇌경색 감별능력은 가지고 있지 않기 때문에 CT 결과가 정상일 경우 임상의들은 혈전용해술 및 공격적 뇌졸중 예방치료로 이어지는 뇌졸중으로 진단하는 것에 대해 확신을 가지지 못하는 경우가 종종 있다.
또한 응급실 내원 초기 몇시간내 임상검사가 항상 매끄럽게 이루어지는 것도 아니다. 이 경우 혈액검사는 단순하고 저비용이라는 매력 때문에 매우 유용하게 이용될 수 있기에, 최근 들어 혈중 바이오마커에 연구가 집중되고 있다.
예를 들어 허혈성 뇌졸중은 특정 단백질 농도를 증가시키며, TNFα, MMP9(Matrix MetalloPeptidase 9) 등을 이용해 뇌부종을 평가하는 연구들도 이루어지고 있지만 아직 임상에 적용할 수준은 아니다.
TIA·비허혈 신경발작 감별진단 필요
성별·기왕력·증상기간 등 고려돼야
진료 시스템
한편 빠르고 정확한 진단을 위한 시스템적 개선을 위해 일괄적 진료시스템(critical pathway) 도입이 확대되고 있다. 뇌졸중 의심 환자가 응급실에 도착하면 신경학적 진찰 후 확실한 혈전용해치료술 적응증 환자일 경우 프로토콜화된 처방을 영상의학과, 진단검사의학과, 신경과 등 관련부서에 전달하는 시스템이다.
환자 도착 시점에서 관련 부서가 모두 활성화됨으로써 시간낭비없이 진단과 치료가 이어지는 것이다. 이같은 시스템을 국내 최초로 도입한 세브란스병원측에 의하면 rt-PA 투약률을 6%까지 높일 수 있었다.
그러나 일각에서는 프로토콜에 명기된 바대로 일괄적인 진단항목이 적용되는 것은 지양해야 한다는 목소리가 높게 일고 있다. 예를 들어 모든 환자에 연하장애 평가를 위해 바륨 식도조영을 실시하도록 되어 있으나, 획일적인 적용은 오연성 폐렴의 위험을 높일 수 있다. 이들은 한결같이 "환자의 상태에 따른 개별적 진단항목의 적용이 필요하다"고 말하고 있다.
심평원이 급성기 뇌졸중 환자의 초기진단에 대한 진료 적적성 평가지표(24시간내 뇌영상검사 촬영률, 24시간내 규칙적인 혈당검사실시율, 혈중 지질검사 실시율)를 제시하고 있지만 병원별 인력, 장비 구성 등 시스템에 차이가 있는 상황에서 과연 비용효과적이냐는 의문도 제시되고 있다.
한편 가톨릭의대 이광수 교수(강남성모병원 신경과)는 "뇌출혈은 신경외과, 뇌경색은 신경과의 과 개념 진료를 넘어 협진시스템 도입이 요구된다"며 "최근 일부 병원이 뇌신경센터로 통합하여 협진 노력을 기울이고 있는 것은 좋은 본보기가 될 것이다"고 언급했다.
김수미 기자
smkim@monews.co.kr