조직 손상 없이 장기간 효과 유지 위한 연구 진행중

◇ 위 사진: 간문부 담관암의 내시경적 접근
1: 간문부 담관암에 Y스텐트 장착을 위해서 좌측 담관에 첫번째 스텐트를 장착. 2: 첫번째 장착한 스텐트의 중앙부에 Y 모양의 홀을 갖는 mesh 사이로 두번째 스텐트를 장착. 3: 좌·우측 담관 사이에 Y스텐트가 성공적으로 장착한 모습.
◇ 아래 사진: 간문부 담관암의 경피경간적 접근
4: 카테터를 통해서 첫번째 금속스텐트 삽입. 5: 첫번째 금속스텐트의 Y형 mesh 홀을 통해 두번째 스텐트 삽입. 6: 두개의 금속스텐트가 T형을 유지해서 좌우측 간내 담관을 배액하는 모습.


담관 스텐트 시술의 최근 경향

　담관 스텐트는 담관암, 담낭암, 양성 담도협착으로 인한 간외 담관폐색 치료, 췌관에 발생한 종양이 담관을 압박하여 발생한 협착 치료를 목적으로 시술된다.

　담관암의 주된 사망 원인은 패혈증이나 종양의 전이에 의한 것보다는 황달에 의한 경우가 많으므로 폐색성 황달 환자는 경피경간적 방법(PTBD) 또는 내시경(ERBD)을 이용해 담도배액술을 실시하는 것이 중요하다.

　일반적으로 간문부 또는 간내 담관암은 주위에 혈관이 풍부해 다수의 담관에 침범할 가능성이 높아 PTBD를 시행하는 것이 적합하며, 총간관 또는 총담관을 침범한 간외 담관암은 ERBD를 시행하는 것이 보통이다.

　담관암 치료의 가장 좋은 방법은 수술적 방법이지만 전체 담관암 환자의 25%만이 진단시 수술적 절제가 가능하다. 수술이 불가능한 환자에게 일시적 또는 반영구적 담도배액술을 시행하는 것은 담관염 및 패혈증을 예방하고, 고통을 경감시키며, 생명을 연장하는 유일한 수단이다.

　또한 수술이 가능하더라도 황달간에서의 간절제는 간부전을 초래할 수 있기 때문에 수술전 감황술은 매우 중요하다.

　합병증으로는 시술 초기에 발생하는 조기 폐색과 담관염 등이 있고, 시간이 지나면서 배액관(스텐트)이 원래의 위치에서 이탈되기도 하며, 드물게는 담관의 천공도 있을 수 있다. 발열, 오한, 전신 피로감, 간기능 저하 등의 증상을 보이면 배액관의 폐색을 의심해야 한다.

　종양의 종류에 따른 스텐트의 선택도 중요하다. 담관암처럼 담관내에서 증식하는 것인지, 전이 임파절처럼 담관 외부에서 담관을 누르는 병변인지 혹은 췌장암처럼 처음에는 담관밖에서 압박하다 종양이 담관안으로 자라들어오는 것인지 등에 따라 스텐트의 종류와 시술방법이 달라지기 때문이다.

담관 내벽으로 종양이 증식하는 경우는 종양의 자라들어옴이 적은 CSEMS가 유리할 것이고, 담관 밖에서 누르는 병변은 담니(sludge) 형성의 빈도가 적은 SEMS가 유리할 수 있다.

　플라스틱스텐트는 최고 굵기가 4mm 정도로 직경이 고정되어 있다. 스텐트 내강은 좁은데 세균이나 음식찌꺼기때문에 담니가 축적되 막히게 되면 3~4개월 후에는 교체해야 하는 번거로움이 있다. 이후 개발된 SEMS는 전달관을 통해 1cm 두께까지 삽입이 가능하다.

　내강이 넓어졌기에 담니 축적이 더뎌 8~10개월까지 유지가 가능하다. 삽입 후 제거가 불가능하므로 막힐 경우에는 그 사이로 제2의 SEMS 또는 플라스틱스텐트를 삽입한다. CSEMS는 효능기간을 1년까지 유지시킨다.

　6개월 이내에는 교체가 가능하므로 양성 담관협착시 일시적으로 넣었다가 빼내는 경우도 있다.

　CSEMS의 피복막은 담즙에 의한 손상에 저항성이 있으면서 종양의 자라듦을 막아내야 한다.

　PTFE CSEMS 장착 후 6년간 장기 임상 관찰보고에 의하면 12개월 개존도가 85.7%이고, 생애 증상개선도가 91%에 달해 담관에 사용하는 피막 재질로서 이상적인 것으로 인정받고 있다(J Vasc Interv Radiol 2008;19:220).

　반면 폴리우레탄은 담즙산에 대한 저항성이 낮아 막 손상으로 스텐트 폐쇄 또는 종양이 자라들어오는 위험이 있다.

　연세의대 소화기내과 이동기 교수는 세계 최초로 파클리탁셀용출스텐트를 개발해 동물과 사람 임상시험을 통해 조직 안전성을 확인했다(Gastrointestinal Endoscopy 2007;66:798). 현재 담관 DES는 다기관 임상시험중에 있으며 내년초에 결과가 보고될 예정이다.

　한편 1세대보다 일정용량의 약물을 지속적으로 방출하는 차세대 DES도 개발중으로 현재 동물실험 단계에 있다. 지금까지 소화관 DES에 사용되는 약물은 파클리탁셀이 유일하다. 기타 약물은 스텐트 피복물질과의 상호작용 가능성 때문에 연구중에 있다.

　담관 SEMS 영역도 가장 효과적으로 팽창하여 담관에 손상을 주지 않고 스텐트 수명을 최대한 유지하기 위해 철망의 재질, 모양 등의 개선을 위한 연구가 꾸준히 이루어지고 있다.

간문부 악성 담관폐쇄의 맞춤치료 목적으로 T, Y형 스텐트가 개발됐고, 최근에는 두겹의 철망 사이에 PTFE 막을 위치시킨 3중 CSEMS(태웅)도 소개됐다.

이 스텐트는 팽창력이 크고, 장착 후 수축이 거의 없으며, 굴곡이 심한 담관 모양으로 형태가 유지된다.

　한편 방사성 스텐트를 통해 담관암 부위에 높은 방사선을 집중시켜 효과적으로 종양세포를 죽임으로써 종양재발로 인한 재협착을 예방할 수 있다는 연구도 보고됐다(Chin Med J 2008;5:1020).

　그러나 시술자의 방사성 물질 노출 위험 등 임상적용을 위해 해결해야 할 부분이 남아있다.

췌관 스텐트 시술의 최근 경향

　췌관 스텐트는 만성췌장염으로 췌관이 막혀 통증을 호소하는 환자에 시술한다. 췌관협착은 치료가 어렵고, 효과기간도 짧으며, 담관 스텐트 시술시보다 협착증이 자주 관찰된다(Current Therapy 2008;18:2213).

ERCP 후 간혹 췌관 협착이 발생하는 경우가 있는데, 고위험군에 예방적 목적으로 췌관 스텐트를 삽입하여 post-ERCP pancreatitis 발생을 감소시킬 수 있다(Digestive Endoscopy 2007;19:130).

　췌관의 경우 관 자체가 좁으므로 플라스틱스텐트를 이용한다. 최근에는 CSEMS를 일시적으로 삽입 후 제거하기도 하나 아직은 실험단계에 있다.