좌심실 기능부전환자에서 자주 발생땐 전극도자절제술 시행 적극 고려해야
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증례 1 |
증례 2 36세 여자 환자가 내원 2달 전부터 발생한 호흡곤란(NYHA class III), 어지러움, 가슴 두근거림을 주소로 내원하였다. 환자는 평소 건강한 편이었으나 약 2달 전부터 특별한 이유 없이 이런 증상이 나타났다고 한다. 인근 병원에서 좌심실 기능저하를 동반한 확장성 심근증, 울혈성 심부전, 잦은 PVC의 진단 하에 amiodarone, digoxin을 포함한 항부정맥제 및 ACE억제제, 이뇨제 등으로 약 2개월간 치료를 하였으나 증상이 지속되었다. 고혈압, 당뇨병 등은 없었으며, 흡연 및 음주력은 없었다. 가족력상 특이소견은 없었으며, 두 명의 아이를 정상분만 하였고, 임신 전 후 이상은 없었다. 혈액 검사상 특이소견 없었으며, 단순흉부 방사선 검사상 경미한 거대심증 소견을 보였다. 심전도에서 잦은 PVC를 보였다.  그림 2. PVC 출현시 가장 빠른 전기도가 관찰되었던 우심실 유출로 전중격에서 조율자극하여 관찰한 12유도 심전도이다. 좌측 심전도는 조율자극을 통한 심박동이며, 오른쪽 심전도는 자발적인 PVC 때의 QRS파이다. 두 QRS파의 모양이 일치함을 보여준다.  그림 3. 전극도자 절제술 15일 후 시행한 12유도 심전도로 PVC는 보이지 않는다. |
▶운동부하 심전도검사(Bruce protocol)에서는 stage 1, 2, 3에서 잦은 PVC가 보였으며, stage 4에서 소실되었다가 recovery stage에서 다시 PVC가 관찰되었다. ST-분절의 변화나 심실빈맥은 없었다. 24시간 Holter 심전도에서 105, 106회의 심박동 중 30,784회(29%)의 PVC가
관찰되었다. PVC는 일정한 모양으로 나타났으며, couplet이나 심실빈맥은 없었다.
이 환자는 candersartan 8mg, bisoprolol 2.5mg /qd로 치료 하였으나 증상의 호전이 없었으며, 베타차단제의 용량을 증가시킨 후 sotaolo 80mg/bid를 투여하였으나 PVC의 빈도는 줄어들지 않았다.
심초음파도에서 경미한 좌심실 확장 (LVEDD/LVESD; 55/42mm) 및 좌심실 기능부전(EF=50~52%) 소견을 보였으나 이전 검사와 별 차이가 없었다. 고주파 전극도자 절제술 전에 검사한 관상동맥조영술은 정상이었다.
약물에 반응하지 않는 잦은 PVC에 의한 심실기능 저하를 의심하여 PVC에 대한 고주파 전극도자 절제술을 시행하였다.
심전도에서 보이는 QRS 모양을 보고 좌심실 유출로 또는 대동맥 판막 주위에서 나오는 PVC를 의심하였으며, PVC가 나타날 때 가장 빠른 전기도가 관찰되는 부위와 조율자극으로 유발되는 PVC와 동일한 모양의 QRS 파가 관찰되는 부분은 대동맥 좌측 대동맥 판첨(left coronary cusp of aortic valve)이었다.
따라서 관상동맥 기시부의 위치를 확인한 후 고주파 에너지를 전달하였으며, 수 초 후에 PVC는 소실되었다.
전극도자 절제술 후 다음 날 시행한 심전도 및 24시간 Holter 심전도에서는 PVC는 관찰되지 않았으며, 환자는 합병증 없이 이전에 복용하던 약물을 모두 중단하고 퇴원하였다.
퇴원 2달 간 약물을 중단한 상태로 경과관찰 하였으며 환자는 흉부 불쾌감을 더 이상 느끼지 않았고 심전도에서도 PVC는 관찰되지 않았다. 시술 2달 후에 시행한 심초음파도에서 좌심실의 크기가 감소하였으며(LVEDD/LVESD; 55/42mm → 53/34mm), 좌심실 구혈률도 호전되었다 (EF=50~52% → 55~60%).
▶24시간 Holter 심전도에서 90,311회의 심박동 중 21,736회(24%)의 PVC가 관찰되었다. PVC는 일정한 모양으로 나타났으며, couplet이나 심실빈맥의 소견은 없었다.
심초음파도에서 좌심실 확장 (LVEDD/LVESD; 67/56mm) 및 중등도의 좌심실 기능 부전(EF=32%) 소견을 보였으며, 좌심방 확장(LA size=41mm)과 중등도의 승모판 폐쇄부전(Grade III/IV)의 소견을 보였다. 관상동맥 조영술은 정상이었다.
약물에 반응하지 않는 잦은 PVC에 의한 심실기능의 악화를 우려하여 PVC에 대한 고주파 전극도자 절제술을 시행하였다. 심전도상 보이는 QRS 모양을 보고 우심실 유출로에서 나오는 PVC를 의심하였으며, PVC 출현시 가장 빠른 전기도가 관찰 되는 부위와 조율자극에 의해 PVC와 동일한 모양의 QRS 파가 관찰되는 부분은 우심실 유출로의 전중격(anterior septum)이였다. 10회에 걸쳐 고주파 에너지를 전달하였으며 그후 PVC는 더 이상 관찰되지 않았다.
그러나 시술 후 다음 날부터 동일한 QRS모양의 PVC가 관찰되었다. 한 달 후 재시술을 하였으며, PVC가 나오는 부위는 전번과 동일하였다. 이번에는 좀 더 강한 절제효과를 얻기 위하여 open irrigated ablation catheter를 이용하였으며 5 차례 고주파 에너지를 전달한 후 PVC는 관찰되지 않았다.
전극도자절제술 후 다음 날 시행한 심전도 및 24시간 Holter 심전도에서 PVC가 관찰되지 않았으며, 합병증 없이 환자는 aspirin, 저용량 beta-blocker, ARB 제제를 유지한 후 퇴원하였다.
시술 후 환자는 가슴 두근거림을 더 이상 느껴지지 않았으며, 숨찬 증상도 호전되었다. 심전도 상에서도 심실조기 수축은 관찰되지 않았다.
15일 후 시행한 심초음파상 좌심실의 크기는 감소하였으며(LVEDD/LVESD; 67/56mm → 61/48mm), 좌심실 구혈률도 호전되었다(EF=32% → 42%). 좌심방의 크기도 감소하였으며(LA size=41mm → 36mm), 승모판 폐쇄부전의 정도도 호전되었다(Grade III/IV →II/IV). 현재 약물치료 하면서 경과관찰 중이다.
토 론
박상원 심장내과 과장 : PVC의 증상은 대부분 모르고 지내지만, 일부 환자에서는 가슴 두근거림 또는 어지러움 등을 호소한다. 그러나 드물게는 혈역학적 장애를 일으키기도 한다.
PVC의 빈도는 보고 마다 차이가 있다.
북미에서 지역사회 기반으로 조사된 보고에 의하면 2분간 시행된 심전도상 중년의 성인들의 경우 약 6%에서 PVC를 보였다.
그러나 24시간 Holter 심전도를 이용하여 조사한 바에 의하면 약 80%에 가까운 유병률을 보이고 있다.
PVC는 대개 남자와 고령 일수록 더 빈발하며, 심장질환 환자에서 더 빈도가 높은 것으로 조사되었다.
기저 심질환이 없는 환자에서 PVC의 임상적 의미에 대해서는 논란이 있다. 기저 질환이 없으나 Holter 심전도에서 복잡하고 잦은 PVC를 보이는 환자를 평균 6.5년 추적 관찰하였을 때 건강한 일반인들과 사망률 등의 차이가 없었다는 보고도 있지만, Framingham 연구나 MRFIT 연구에서는 복잡하고 잦은 심실조기수축을 보이는 환자에서 관상동맥 질환의 위험도를 고려하더라도 5년 생존율과 심인성 급사의 비율을 비교하였을 때, 상대위험도(adjusted relative risk)가 각각 2.1배, 4.2배 높은 것으로 보고되었다.
심부전 또는 심근병증에서 VPC는 70~95%의 환자에서 나타난다. PVC에 대한 임상적 중요성은 급사의 위험성을 예측하는 인자로 연구가 되어 왔다.
특히, 심부전 환자에서 심실빈맥에 의한 급사는 전체 사망률의 3분의 1에 해당되므로, 이러한 심실성 부정맥과 예후와의 관계를 보기 위하여 signal average ECG, 전기생리검사 등을 이용하여 급사를 예측할 수 있는지에 대해 연구되어 왔다.
그러나, 현재까지는 좌심실 구혈률이 가장 일반적인 급사 예측 인자이다. 따라서 PVC 만으로는 심부전환자에서 예후를 측정할 수 있는 인자로서 사용되지 못하며 또한 PVC를 억제하는 약물치료가 급사의 예방에 유용하다는 증거는 없다.
그러나 이런 논의와는 별도로 최근들어 PVC가 확장성 심근증 환자에서 좌심실기능을 악화시킬 수 있는 원인이 될 수 있다는 일련의 보고들이 발표되었다.
PVC가 빈발하고 좌심실 기능이 낮아져 특발성 확장성 심근증 환자로 진단되었던 환자에서 amiodarone을 이용하여 유의하게 PVC의 빈도를 줄일 수 있었던 환자나 고주파 전극도자 절제술을 이용하여 PVC를 없앴던 환자에서 좌심실기능 및 좌심실 확장이 정상으로 회복되었다.
이번 증례와 마찬가지로 이들은 대부분 유출로에서 기인한 PVC였으며 주로 우심실 유출로에서 기인한 PVC가 많았으나 좌심실 유출로에서 기인한 경우도 보고 되었다.
이들 보고에 의하면 PVC의 빈도와 좌심실기능 부전의 정도가 유의한 상관관계를 보였으며 특히 Holter 심전도상 PVC 빈도가 20% 이상일 경우, 전극도자 절제술 후의 좌심실 확장이나 좌심실 기능의 회복이 유의하게 증가하였다.
PVC가 가역적인 좌심실 기능저하를 일으키는 기전에 대해서는 명확히 알려진 바는 없다.
그러나 이는 빈맥에 의해 유발된 심근증(tachycardia-induced cardiomyopathy)과는 기전이 다를 것으로 생각된다. 첫 번째 가능한 기전은 좌각차단 또는 인공 심박동기에 의한 좌심실기능부전이 발생하는 것과 유사할 것으로 보인다.
이들은 특히 비동기 수축(asynchronous contraction)이 자주 나타남에 따라 확장기장애 및 승모판 부전증을 유발하고, 좌심실확장 및 좌심실기능부전이 일어나는 것으로 보인다. 따라서 잦은 PVC에 의해 발생하는 비동기수축에 의한 좌심실 기능부전이 올 수 있을 것이다.
두 번째 가능한 기전은 PVC에서 보이는 보상성 휴지기(compensatory pause)에 의한 확장기의 연장이다. 확장기 연장에 의한 확장기말 용적 및 압력(end diastolic volume and pressure)이 늘어나게 되고, 이에 의한 좌심실 확장이 일어날 수 있을 것이다.
세 번째 가능한 기전은 불규칙한 심박동 자체가 혈역학적 변화를 유발 할 수 있을 것으로 보인다.
심부전이 있는 심방세동 환자에서 전극도자 절제술을 시행하여 동성조율(sinus rhythm)로 전환하였을 때, 심박동수가 적절하게 유지되었던 환자에서도 좌심실기능의 호전을 볼 수 있었던 것도 비슷한 기전에 의한 것으로 생각된다.
이번 증례는 좌심실 기능부전 환자에서 잦은 PVC를 보였을 때 전극도자 절제술을 시행하여 PVC를 제거하였으며 이들의 좌심실 용적 및 기능이 호전되었음을 보여 주었다. 이미 보고된 몇몇 논문의 결과와 함께 고려하였을 때 잦은 심실 조기 수축은 좌심실기능부전 또는 원발성 확장성 심근증의 직접적인 원인이 될 수 있음을 시사한다.
따라서 이러한 환자에서는 PVC 발견시에 증상이 없더라도 이에 대한 적극적인 치료와 더불어 전극도자 절제술이 고려되어야 하며 좌심실 기능부전이 동반되지 않은 잦은 심실 조기 수축 환자에서는 주의 깊고 지속적인 임상적 추적관찰이 필요할 것이다.
Q&A
황흥곤 내과 부장 : PVC는 지금까지 전극도자 절제술의 고려 대상이 아니었던 것으로 알고 있다. PVC가 좌심실 기능 부전을 일으키는 기전은 무엇이라고 생각하는가?
박상원 : 국내에서 심실조기 수축은 현재까지 전극도자절제술의 보험 적응증을 받고 있지 않다. AHA/ACC guideline에서는 PVC가 약물에 반응하지 않고, 증상을 동반한 경우 전극도자 절제술의 적응증이 되지만, 무증상의 환자에서는 적응증이 되지 않는다.
따라서 증상이 없으면 좌심실 기능부전이 동반되어도 적응증이 되지는 않는다. 현재까지 나온 보고들은 대부분 증례발표였으며 최근에 나온 연구들도 모두 후향적 연구이고 대상도 20~40례 정도로 적었다. 따라서 일반화하기에는 무리가 있다.
심실성 부정맥에 대한 전극도자 절제술의 기술적 향상과 항부정맥제가 많은 부작용을 고려하면 전극도자 절제술은 좋은 치료법으로 각광을 받을 것으로 보인다.
PVC가 좌심실 기능부전을 일으키는 기전은 정확하게 알려지지는 않았지만 앞서 설명한 것들이 가능한 기전일 수 있다.
김수진 소아심장과 과장: 주로 선천성 심장병을 보는 소아과 의사에게 이러한 증례는 매우 이례적으로 보인다. 소아 환자에서도 잦은 PVC를 보이는 환자의 경우 많은 고민이 된다.
특히 항부정맥제의 부작용을 생각했을 때, 장기간의 약물사용이 꺼려지는 경우가 많다. 어떤 환자에게서 전극도자 절제술을 권유하겠는가? 또한 보험 적응증이 되지 않는다면 비용은 얼마나 예상해야 하는가?
박상원 : 현재까지 대부분의 PVC는 양호한 경과를 보여서 치료가 반드시 필요하지 않다고 여겨졌다. 따라서 증상을 동반하지 않는 경우라면 경과를 관찰하는 것으로 충분하다고 생각된다. 하지만 PVC에 의한 증상이 심한 경우에는 처음에는 베타차단제나 신경안정제 등을 처방하기도 한다.
하지만 이런 약물에도 반응하지 않는 경우라면 전극도자 절제술을 고려해야 할 것이다. 또한 제한적이지만 이번 증례와 같이 설명되지 않는 좌심실 기능부전이 있는 환자에서 잦은 PVC를 보인다면 전극도자 절제술을 고려해야 할 것이라고 생각된다.
다만 "잦은"이라는 정의가 얼마나 "잦은" 것인가는 논란이 있을 수 있다. 전극도자절제술 같은 적극적인 치료의 관점에서 보면 Holter 심전도상 20% 이상의 PVC가 나타나면 전극도자 절제술 후 가장 좋은 반응을 보여 주었다는 점에서 "잦은" 것의 정의에 가깝지 않을까 생각된다. 따라서 새로운 지침이 나오기까지는 환자의 임상상과 의사의 주관적 판단이 이런 적극적인 치료를 결정하는 근거가 될 것으로 보인다.
비용에 대해서는 이번 증례와 같은 경우에는 절제술용 전극도자를 포함해서 2~3개의 도자를 사용하는데 본인 부담금이 약 400~500만원 정도로 알고 있다. 만약 시술이 어려워 NavX나 Carto와 같은 3차원 영상을 이용하여야 한다면 본인 부담 비용은 더욱 커질 것이다.
홍석근 심장내과 과장 : 심부전을 전공하는 의사 입장에서 앞으로 부정맥과 심부전은 서로 가까워 져야 할 것이다. 심장재동기치료(resynchronization therapy)의 예로보아도 그렇고, 심방세동의 경우에도 심부전과 밀접한 관련이 있다.
특히 우리 병원은 심장재동기치료에 있어서는 아주 좋은 팀워크를 이루어 체계적인 접근을 하고 있으며, 결과 역시 매우 좋은 편이라고 생각한다. 오늘 보여준 증례는 아주 인상적이라고 생각된다.
노영무 : 오늘 보여준 증례는 매우 분명한 메시지를 전해주었다. 우리가 비교적 양성이라고 보았던 PVC가 심부전을 유발할 수 있다는 새로운 시각을 갖게 되었다고 생각한다.
간단한 질문을 한다면 좌심실 기능저하가 있는 PVC는 발생위치가 중요한가? 즉, 대부분의 연구들이 우심실 유출로에 의한 PVC에 대해서 언급하고 있는데 그에 대해서는 어떻게 생각하는가?
박상원 : 지적하신 대로 대부분의 논문들이 우심실 유출로에 기인한 PVC의 경우에서 좌심실 기능부전을 동반하였음을 기술하고 있다. 하지만, 최근 논문에서는 우심실 유출로 뿐만 아니라 좌심실 유출로에서 기인한 PVC도 같이 포함하여 결론을 이끌어 냈다. 이번 증례에서도 대동맥 판막엽에서 기인한 PVC환자에서도 비슷한 결과를 보였다.
따라서 이는 위치에 의한 차이라기보다는 우심실 유출로에서 기인한 PVC의 빈도가 더 많기 때문이라고 생각되며, 중요한 것은 PVC가 "PVC burden"이라고 생각된다.
노영무 : PVC는 매우 흔한 부정맥으로 대부분은 양호한 예후를 보인다. 그러나 기저 질환의 유무에 따라 그 임상적 의미는 다르고 따라서 치료방법도 다양할 수 있다는 점을 강조하면서 이번 증례토론을 마치려 한다.
김수미 기자
smkim@monews.co.kr