몸무게만 줄여도 다양한 증상 개선
배란·임신율 높여…클로미펜·메드포르민 배란유도 1차치료제로 선택
다낭성난소증후군 치료
우리나라에서 PCOS 환자의 경우
8점 이상은 매우 드물고
심할 경우 6점에 불과했다.
PCOS는 다양한 임상증상을 보이므로 증상에 따른 치료가 필요하다. 치료의 종류는 다모증과 여드름 등의 고안드로겐혈증의 피부과적 증상을 치료하기 위한 것과 규칙적인 배란 및 월경의 유도를 위한 치료, 그리고 인슐린 저항성을 완화하기 위한 치료 등으로 나뉜다.
다양한 증상을 치료하는데 있어 가장 기본적이면서 중요한 것은 건강한 생활습관을 갖는 것이다.
운동과 식이요법을 통해 정상 체중을 유지하는 것은 PCOS에서 나타나는 고안드로겐혈증으로 인한 다모증과 배란장애 치료에 도움이 되고 2형 당뇨병, 심혈관계 질환과 같은 장기적인 합병증 예방에도 중요하다.
PCOS 환자에서 비만은 흔한 특징으로 약 35~63%에 달하는 것으로 알려져 있으며 무배란, 유산, 전자간증 및 임신성 당뇨와 같은 임신 후기 합병증과 관련이 있다. 김 교수에 따르면 체중감소는 자연 배란율을 향상시키며 본래 체중의 5%만 줄여도 증상이 개선되고 임신이 쉬워진다.
그러나 PCOS 환자를 위한 적절한 식이요법에 대한 연구는 없으며 기존 비만치료에 준한 식이요법과 시부트라민, 올리스타트 등의 약물요법도 처방된다.
배란유도 약물요법
◇클로미펜= PCOS는 무배란성 불임의 가장 흔한 원인으로 지난 40년간 PCOS 환자에게 불임에 대한 일차치료제로 클로미펜(clomiphene citrate, CC)이 사용됐다. 클로미펜은 경구투여제로 비교적 가격이 저렴하다는 장점이 있어 일차치료제로 선호된다.
대체치료제인 성선자극호르몬은 주사제로 투여시 불편감이 있고 고가이며 클로미펜에 비해 부작용이 흔하고 심각해 클로미펜을 사용해 임신에 실패한 경우 이차 치료제로 고려한다.
클로미펜은 비교적 성공적으로 배란유도가 가능하나 일부 환자에서 자궁내막 및 자궁경부 점액에 대한 항에스트로겐 작용으로 인한 임신율의 저하가 있을 수 있다.
전통적인 처방은 월경 주기 5일 전부터 5일동안 투여하는데 일일 50mg에서 시작해 반응이 없는 경우 50mg씩 증량하고 일일 최대 용량으로 150mg 까지 사용한다.
김 교수는 초음파 검사가 필수는 아니지만 적어도 첫번째 주기에서 반응을 관찰하고 다음 주기의 용량을 조절하기 위해 초음파를 실시할 것을 조언한다.
적절한 적응증을 가진 환자를 대상으로 클로미펜을 사용해 배란유도를 할 경우 배란율은 60~80% 정도이고 이 중 70% 이상은 50~100mg에서 배란된다고 알려졌다.
불임여성의 연령, 다른 불임요인의 존재여부, 과거의 치료경력, 불임의 기간이 클로미펜 치료의 결과에 영향을 주는 요인들이다. 안면홍조, 두통, 시력장애들이 클로미펜의 부작용들이지만 일반적으로 경미하다.
◇타목시펜= 선택적 에스트로겐 조절자(selective estrogen receptor modulator; SERM)인 타목시펜(Tamoxifen)은 배란유도제로 사용 가능하다. 자궁내막에 존재하는 에스트로겐 수용체에 작용해 배란유도에 있어 클로미펜만큼 효과적이지만 FDA는 배란유도 목적으로는 허가하지 않았다.
2007년 ESHRE/ESHRE PCOS 워크숍에서는 클로미펜 사용시 심한 안면홍조 등의 부작용이 있는 환자에게 대체약물로 고려될 수 있다고 밝혔다.
◇아로마타제 억제제= 아로마타제 억제제(aromatase inhibitor)는 수년 동안 유방암 환자의 추가 치료제로 사용됐고 레트로졸과 아나스토졸이 최근 배란유도제로 사용되고 있다.
경구투여제로 사용이 간편하고 성선자극호르몬에 비해 저렴하고 부작용이 적어 클로미펜 대체제로 부상되고 있으나 현재 불임 치료를 위해 허가되어 있지는 않다.
2007년 ESHRE/ESHRE PCOS 워크숍에서는 아로마타제 억제제의 폭넓은 사용이 권고되기 위해 대규모의 전향적 연구에서 효능 및 안전성이 입증되야 하지만 적응증이 되는 일부 환자에서는 오프라벨로 사용하는 것을 고려할 수 있다고 권고하고 있다.
◇메트포르민= 배란유도를 위해 클로미펜과 메트포르민 중 어느 것을 일차치료제로 선택해야 하느냐에 대해서는 아직도 논란이 많다. 메트포르민은 현재 배란유도제로 FDA의 승인을 받지는 못했다.
단일제제로 클로미펜과 메트포르민의 효과를 6개월간 비교한 대규모 연구에서 생아 출생률 22.5%(47/209) vs 7.2%(15/208)로 불임치료의 일차 치료제로 클로미펜이 메트포르민보다 우월했다(Legro et al. 2007).
두 가지 제제의 병합요법도 임상에서 많이 사용되고 있다. PCOS 환자의 메트포르민 사용에 대한 메타분석에서 메트포르민이 위약과 비교해 배란율을 증가시키고(OR 2.94%) 병합요법에서는 클로미펜 단독요법에 비해 배란율(OR 4.39%) 및 임신율(OR 2.67%)을 증가시키며 특히 클로미펜에 저항성이 있는 비만한 여성에게 효과적이라고 보고됐다. 메트포르민은 빈번한 소화기계 부작용이 문제가 되고 있으며 카테고리 B로 임신 중 사용이 안전한 것으로 알려져있다.
그러나 2007년 ESHRE/ESHRE PCOS 워크샵에서는 임신 중 메트포르민 사용이 안전하다는 보고가 있지만 인슐린 저항성으로 이 약을 사용 중인 PCOS 환자에서 임신이 확인되면 사용을 중단할 것을 권고했다.
◇로시글리타존= 소화기계 부작용이 있는 메트포르민의 대안으로 로시글리타존이 선호된다. 최근 미국서 열린 내분비학회(Endocrine Society) 연례 모임에서 스탠포드대 연구진의 발표를 포함한 PCOS 환자의 내분비 및 배란 기능에 대한 일련의 연구들은 로시글리타존의 효과를 긍정적으로 보고 있다.
연구들은 로시글리타존이 인슐린 저항성 증상을 치료하는데 효과적이고 배란에도 효과적이었다고 보고한다.
국내서도 연세의대 산부인과학교실 김종화 교수팀의 연구에 의하면 14명의 PCOS 환자에게 6개월 동안 로시글리타존 2mg을 하루 두번 복용한 결과 13명에서 다시 배란이 일어났으며 혈중 인슐린 및 자유지방산 수치를 감소시키고 당처리율을 증가시켰다.
그러나 로시글리타존은 카테고리 C에 해당하므로 임신을 원하는 경우에는 쓸 수 없다.
◇심바스타틴= PCOS 환자의 혈중 테스토스테론과 성선자극호르몬 수치를 감소시켜 증상 개선에 효과가 있는 것으로 보고됐다.
2005년 열린 미국부인과연구학회(SGI)에서 예일의대 연구진은 스타틴계 약물이 세포실험 결과 난소의 난포막세포 증식을 억제하고 성호르몬 생성을 감소시켰기 때문에 PCOS 환자의 치료에 효과적일 것이라는 가정 하에 연구를 실시, 이같은 연구결과를 발표했다.
그러나 스타틴계 약물은 카테고리 X로 임신을 원하거나 임신 기간 중에는 사용할 수 없다.
김 교수는 "심바스타틴은 남성호르몬 소스를 차단해 남성호르몬 과다 증상의 개선에 효과적이고 별다른 부작용도 없지만 일반적으로 많이 사용되지는 않으며 임신을 염두에 둔다면 절대로 사용해서는 안된다"고 강조했다.
한국 여성에서는 고안드로겐혈증 적어
일반적 PCOS 증상과 차이
한국인의 경우 그동안 제시됐던 PCOS의 증상에 비해 뚜렷하게 다른 차이점이 있는 것으로 나타났다.
서울의대 산부인과학교실 최영민 교수팀의 "한국인 여성의 다낭성난소증후군의 임상적 증상와 생화학적 특징" 연구에 따르면 서구와는 달리 월경장애가 있으면서 초음파 상에서 이상소견을 보여 진단되는 경우가 많다.
남성호르몬 과다가 PCOS의 핵심 증상이지만 우리나라 여성의 경우는 다르다는 것으로 이는 그동안의 연구결과에 비해 두드러진 특징이다.
2003년 로테르담 진단기준에 의해 PCOS로 진단된 166명에서 아형(subtype)의 빈도를 살펴본 결과 월경장애/고안드로겐증상/다낭성난소군은 87명(52.4%), 월경장애/다낭성난소 군은 52명(31.3%), 월경장애/고안드로겐증상군은 23명(13.9%), 고안드로겐증상/다낭성난소 군은 4명(2.4%)으로 나타났다.
월경장애/고안드로겐증상/다낭성난소군이 월경장애/고안드로겐증상군에 비해 더 높은 체질량 지수와 허리-둔부 비율을 보였고 월경장애/고안드로겐증상군에서 다른 군에 비해 중성지방(Triglyceride)이 더 높았다.
공복과 식후 2시간 인슐린 수치는 월경장애/고안드로겐증상/다낭성난소군과 월경장애/고안드로겐증상군에서 월경장애/다낭성난소군에 비해 유의하게 높았다(Human Reproduction 2008;23:1924-1931).
최영민 교수는 "한국인의 PCOS에서는 다른 인종에 비해 고안드로겐혈증을 동반하지 않은 아형이 많다는 것과 이 경우 대사증후군, 인슐린 저항성, 고혈압과의 관련성이 적은 것으로 나타났다"고 설명했다.