고혈압환자 당뇨병 동반 정상인 3배
혈압·지질조절·아스피린 복용을…혈압조절때 약제 병용 필요
박 창 규
고려의대 교수, 구로병원 순환기내과
증 례
68세 남자로, 30년간 하루 반갑 씩 흡연, 1주에 2번 소주 반 병 음주력 있으며, 7년 전 뇌졸중 병력있고 고혈압 치료 중 4년전 2형 당뇨병 진단받고 아마릴 2mg 하루 한번 치료받고 있다.
혈압은 내원 시 175/100mmHg였으며 신장 168cm, 체중 54kg, BMI는 19.1, 복부둘레는 80cm, 엉덩이둘레는 93cm였다. 공복 시 측정한 총콜레스테롤 230mg/dL, 중성지방 194 mg/dL, HDL 34mg/dL, LDL 73mg/dL였고 혈당은 FBS 134mg/dL, PP2h 215 mg/dL, HbA1C 7.3였다.
그 밖에 CBC, LFT, 생화학적 검사는 정상범위였으나, BUN/Creatinine은 20.2/1.29mg/dL로 상승해 있었다. 소변에 미세단백뇨는 검출되지 않았다. 심전도와 심장초음파는 정상이었다.
치 료
이 환자는 고혈압, 2형 당뇨병, 고중성지방이 있어 대사증후군 범주에 속한 환자였다.
최초 혈압약은 내당능에 좋은 ACEI인 ramipril를 5mg 사용했으나 적절하지 않아 10mg으로 증량하고 CCB인 nifedipine-SR 30mg 추가였다.
그 후 이뇨제인 Fludex 1.5mg 사용 후 혈압이 127/80mmHg으로 안정적으로 조절되었다. 당뇨는 아마릴 2mg으로 계속 처방하면서 금연과 절주를 포함한 당뇨교육과 식이요법, 운동요법을 같이 시행하였고 현재 혈당은 FBS 124mg/dL, HbA1C 6.4로 안정적으로 목표 혈당에 잘 조절되고 있다.
서 론
고혈압과 당뇨병은 많은 공통점을 가지고 있는데 첫째, 한번 걸리면 대개는 평생 치료해야 하는 만성병이다. 둘째, 합병증으로 전신혈관에 동맥경화에 의한 이상을 초래하고 심장과 신장을 망가뜨려 궁극적으로 협심증, 심근경색증과 같은 심혈관질환이나, 신부전을 일으켜 조기사망을 초래한다.
셋째, 고혈압 환자에서 고혈압과 당뇨병을 같이 갖고 있는 경우가 정상인에 비해 3배나 많은 것으로 조사되어 있다.
제2형 당뇨병 환자에서 관동맥질환 발생률이 비당뇨병군에 비해 2~4배 높은 것으로 알려져 있으며, 제2형 당뇨병 환자의 약 80%가 심혈관질환으로 사망한다.
고혈압을 치료받지 않은 환자들을 6년간 추적관찰했을 때 새로 당뇨병이 발생한 환자는 당뇨병이 발생하지 않은 환자에 비해 심혈관질환 발생률이 거의 3배였다.
유병률
당뇨병의 90%를 차지하고 있는 제2형 당뇨병의 경우, 첫 진단 시 이미 고혈압을 가지고 있는 경우가 많아서 당뇨병 환자의 70% 정도에서 고혈압이 있다. 단백뇨가 동반될 시에는 90% 이상에서 고혈압을 동반하며 당뇨병으로 인한 만성신부전이 발생한 경우에는 100%에서 고혈압이 동반하는 것으로 보고되고 있다.
특히 제2형 당뇨병과 고혈압이 같이 있는 경우, 복부형 비만, 인슐린저항성 증가, 고중성지방혈증 등을 잘 동반하는데 이를 소위 대사증후군이라 부르며, 심혈관질환 발생률이 상당히 높은 것으로 알려져 있다.
발병기전
제2형 당뇨병에서는 주로 비만으로 인한 인슐린저항성 증가 때문에 더 많은 인슐린의 분비가 이루어져 결과적으로 고인슐린혈증이 초래된다.
고인슐린혈증은 교감신경을 자극하여 혈관수축을 초래하고, 신장에 작용하여 식염과 수분의 재흡수를 촉진할 뿐만 아니라, 세포막에서 정상적으로 항상 이루어지는 세포내 나트륨을 세포밖으로 운반하는 것을 방해함으로서 세포내 나트륨을 증가시키며 그 결과 혈압이 상승하게 된다.
치료
생활습관 개선
고혈압과 당뇨병은 치료면에서도 공통점이 많아서 치료의 기본원칙이 동일하며, 생활습관의 개선이 치료의 기본이다.
당뇨병은 체중조절을 하는 것이 가장 중요한데 이는 식사요법과 운동요법을 통해서 가능하다. 운동은 일주에 세번 이상 한번에 30분 이상 활발히 걷는 것 이상의 활동을 한다.
음식은 야채, 과일을 많이 섭취하고 당류는 피하고 흰 빵보다는 정제가 덜 된 곡류를 많이 먹는다.
설탕이 많이 들어간 음료, 탄산음료 및 펀치쥬스를 피한다.
아이스크림, 버터와 고지방 고기를 피한다. 술은 먹지 말거나 하루에 남자는 2잔, 여자는 한잔 이내로 마신다. 이와 같이 잘 균형을 맞춘 아침식사를 항상 거르지 말 것.
과체중인 경우 일주일에 1kg 이내로 체중을 줄이는 것을 목표로 한다. 이 수치 이상 너무 체중을 빨리 줄이면 건강이 나빠질 수 있고 요요증상이 생길 수 있다.
가족과 친구들에게도 건강한 식사와 운동을 같이 하도록 격려하라. 체중을 줄이기 위해선 이러한 식사와 운동을 장기간 유지해야만 가능하다는 것을 명심해야 한다.
약물치료
현재까지 고혈압 환자에서 고혈압 약물치료에 따른 당뇨병 발생에 대한 몇몇 대규모 연구가 진행되었으며, 기존의 이뇨제와 베타차단제는 당뇨병 발생률이 최근에 개발된 칼슘길항제, ACE 억제제, 안지오텐신수용체차단제보다 높았다.
특히 레닌-안지오텐신-알도스테론 시스템을 차단시키는 약제인 ACE 억제제, 안지오텐신수용체차단제는 인슐린 감수성을 호전시켜 당뇨발생 억제에 효과적이었고, 기존 당뇨병의 진행을 지연시키는 효과를 나타냈다.
결론
고혈압은 당뇨병 환자의 대다수에서 동반되며, 고혈압에서 당뇨병이 동반되는 경우도 흔하다. 고혈압에서 당뇨병이 동반되면, 심혈관질환 발생 위험도는 2배 이상 증가한다.
당뇨병이 동반된 고혈압의 치료는 철저한 혈압조절(＜130/80mmHg)뿐 아니라 혈중지질 조절(LDL＜100mg/dL) 및 아스피린 복용이 필요하고, 금연과 식생활 개선을 해야 한다.
약물치료는 이뇨제, 베타차단제, 칼슘길항제, 안지오텐신전환효소억제제, 안지오텐신II수용체차단제 및 알파차단제 모두 사용할 수 있지만 우선적으로 인슐린 감수성에 효과적인 안지오텐신전환효소억제제, 안지오텐신II수용체차단제가 먼저 추천된다.
그러나 당뇨병이 있는 고혈압 환자에서 단일 약제에 의한 목표 강압효과를 달성하는 경우는 매우 드물며, 대부분 2~3가지 이상의 고혈압 약제의 병용이 필요하다.
효과가 우수한 병용약제의 조합은 안지오텐신전환효소억제제 또는 안지오텐신II수용체차단제와 이뇨제 병용이나, 칼슘길항제와 안지오텐신전환효소억제제 또는 안지오텐신II수용체길항제 병용이 효과적이고, 목표혈압이 조절되지 않으면 베타차단제나 알파차단제를 추가하도록 한다.
김수미 기자
smkim@monews.co.kr