아시아인 뇌졸중 원인 30~50%
서양인과 달라…인종마다 다른 이유는 아직 불명확
두개강내동맥경화증은
대한뇌졸중학회가 진행한 "한국인 뇌졸중 등록사업(2000. 11.~2004. 6.)" 자료 분석결과를 보면 평균 발병연령은 64.5세로 서구에 비해 비교적 젊은 나이에 이환되며, 남자가 56.4%였다.
MRA에서 관찰되는 혈관의 협착-폐쇄 병변은 중뇌동맥이 34.8%로 가장 많았고, 척추기저동맥 31.1%, 내경동맥 25.2%, 전뇌동맥 5.1%, 후뇌동맥 3.1%순이었다.
서구인에서 두개강외 경동맥 병변이 두개강내 경동맥 병변보다 8대 2 정도로 더 흔하다는 보고와 달리, 두개강외 경동맥 병변이 17.7%로 두개강내 경동맥 병변보다 적게 관찰된 것이다. 이러한 결과는 일본이나 중국, 대만 등의 아시아 국가에서 시행된 연구결과와 유사하다.
ICAS 2008 미팅에서 Wong 박사가 발표한 바와 같이 유럽과 미국을 제외한 지역에서 ICAS는 뇌졸중 환자에서 가장 일반적으로 관찰되는 혈관병변이다. 중국을 포함한 한국, 태국, 싱가포르의 뇌졸중 환자중 30~50%를 차지하는 반면 유럽과 미국에서 그 비율은 8~10%에 불과했다.
이처럼 ICAS는 아시아인에서 허혈성 뇌졸중의 주요 위험인자중 하나이다(Journal of Clinical Neurology 2006;2:29). 일본인을 대상으로 실시한 연구에서도 두개강외 병변보다 두개강내 병변이 일반적으로 확인되어 백인과는 그 패턴이 완전히 반대로 관찰됐다(Stroke 1994;25:766).
인종에 따라 뇌졸중의 원인에 차이가 관찰되는 이유에 대해 ICAS 2008에서 합의를 위한 시도가 있었으나 결론을 내리지 못하고 끝났다. 김종성 교수의 표현처럼 아직까지 "미스터리"한 상태로 남아있는 것이다.
최근들어 일본인 사이에서 두개강외 병변 환자의 수가 조금씩 증가하고 있다. 우리나라 역시 ECAS가 증가 추세에 있다.
이는 서구식 생활패턴과 더불어 진단기술의 발달로 ICAS보다 상대적으로 진단이 용이한 ECAS의 진단률이 증가한 것에 기인할 것이라는 것이 일반적인 분석이다. 그밖에 당뇨병 유병률 증가 등도 관련 원인으로 언급되고 있다.
그러나 아직까지 동맥경화성 뇌졸중의 원인으로 ICAS가 높은 비율을 유지하고 있다.
위험인자
제6회 삼성서울병원 뇌졸중센터 심포지움에서 성균관의대 김경문 교수의 발표에 따르면 지금까지 여러 연구들을 통해 언급된 ICAS의 위험인자중 조절가능인자로는 대사증후군, 지질, 고혈압, 당뇨병, 호모시스테인, 흡연 등이 있다. 조절불가능 인자로는 리포단백(a)와 유전적 소인 등을 들 수 있다.
한편 나이는 동맥경화증의 일반적 위험인자이다. 그밖에 김 교수는 서양보다 동양인에서 ICAS가 많이 발생하는 이유로 식생활 패턴을 언급했다.
ICAS의 주요 위험인자를 살펴본다.
대사증후군
2005년 세계당뇨병연맹(IDF)은 대사증후군의 정의로 복부비만이 존재하면서 중성지방 상승, HDL-C 저하, 혈압 및 공복혈당 상승의 4가지 인자 중 2가지 인자가 추가로 있을 경우로 정의하고 있다.
2005년 Neurology에 보고된 연구에 따르면 ICAS의 대응위험도(OR)는 대사증후군의 위험인자 수에 따라 증가하는 경향이 확인됐다. 대사증후군의 요소가 증가할수록 두개내 동맥 협착의 위험도가 증가했으며 대사증후군의 5가지 요소를 모두 가진 군에서 두개내 동맥경화가 발생할 위험은 약 6배 정도 증가했다<표>.
그러나 ECAS에서는 원인인자로서 대사증후군과의 상관관계는 확인되지 않았다. 그렇기에 대사증후군은 ICAS의 특징적인 위험인자로 부각되고 있다. ICAS 환자의 경우 대사증후군 요소의 관리가 필요하다.
고혈압
ICAS 2008 미팅에서 홍콩대학 Xiang-Yan CHEN 교수는 ICAS의 주요 위험인자로서 고지혈증, 고혈압, 흡연의 관리를 강조했다. CHEN 교수는 그중에서도 혈압을 뇌내 죽상동맥경화증의 가장 중요한 위험인자로 꼽았다.
또한 흑인이 백인보다 고혈압 관찰빈도가 더 높은 것과 관련 고혈압 또는 기타 확인되지 않은 인자들이 ICAS의 인종 차에 영향을 미치고 있음을 시사한다고 언급했다.
호모시스테인
호모시스테인은 혈관내벽을 손상시켜 심뇌혈관질환을 유발하는 위험인자 중 하나로 지목되고 있다. HOPE-2 연구는 호모시스테인 감소를 통해 뇌졸중 발생률을 낮출 수 있음을 확인했다.
이는 과거 메타분석시 호모시스테인 감소를 통한 순환기질환 발생률 감소의 상관관계를 확인하지 못한 것과는 다른 결과이다. 비타민B6, B12, 엽산은 호모시스테인 농도를 감소시키는 역할이 알려져 있다.
흡연
"한국인 뇌졸중 등록사업" 분석 결과에서 두개내 동맥 병변을 가진 환자군과 두개강외 경동맥 병변을 가진 환자군의 뇌졸중 위험인자를 비교해 보았을 때, 두개강외 경동맥 병변을 가진 군에서 남성 환자가 많았고 흡연력이 높았다. 그러나 이같은 결과가 어떤 의미를 가지는가에 대해서는 추후 연구가 필요하다.
리포단백(a)(Lp(a))
관상동맥질환, 뇌혈관질환, 죽상동맥경화증, 혈전증, 뇌졸중의 위험인자로서 혈액내 존재한다. Lp(a)를 낮추기 위해서는 나이아신이 상대적으로 안전하고 저렴하며 효과적인 약물로 알려져 있다.
최근들어 나이아신으로 Lp(a) 농도를 29%까지 낮춘다는 대규모 연구가 보고되어 관심을 끌고 있다. 나이아신은 스타틴과 병용시에도 큰 부작용이 없는 것으로 알려져 있다.