지난 "CardiEndo News"에서는 제2형당뇨병 환자에서 혈당강하 전략의 변화를 살펴 봤다. 최근 발표된 RCT 연구들이 보다 빠르고 적극적인 고혈당 조절과 여타 위험인자의 종합적인 관리를 요구하고 있다는 내용이었다(6월 23일자 25면).

　이같은 패러다임 변화는 고혈압 역시 마찬가지다. 변화는 크게 두가지 물줄기를 타고 흐른다. 심혈관 고위험군 환자에서 ▲위험인자의 종합적인 관리전략이 ▲위험인자 발현 초기단계 또는 정상단계에서까지 보다 빠르게 적극적으로 적용돼야 한다는 것.

　유럽심장학회(ESC)는 최근 1~2년 사이 발표된 대규모 RCT 연구들이 고혈압 관리 가이드라인의 업데이트를 요구하고 있다며 급격한 변화를 인정했다. 최근에 가장 진보적인 내용을 담아 개정·발표된 "2007년 유럽 고혈압 관리 가이드라인"조차도 연간 단위의 업데이트가 필요하다는 주장이다.

　고혈압 관리의 새로운 변화를 이끌고 있다며 ESC가 주목한 연구들은 "ADVANCE", "ONTARGET", "ACCOMPLISH"가 대표적이다. 작년과 올해 초에 발표된 최신연구들로 위험인자의 종합관리·심혈관 위험도에 따른 공략·공격적 전략의 신속한 적용 등에 대해 나름대로의 목소리를 내고 있다.

　"ADVANCE" 연구는 심혈관 고위험군에 속하는 제2형당뇨병 환자에서 고혈압 유무에 관계없이 혈압을 적극 조절한 결과, 심혈관 사망(18%) 및 총 사망률(14%)을 유의하게 감소시켰다.

"ACCOMPLISH" 역시 심혈관 위험인자를 동반한 고위험군 고혈압 환자에서 항고혈압제 병용요법을 일차선택으로 적용 시 심혈관 유병 및 사망률을 20%까지 줄일 수 있었다.

　"ONTARGET" 연구는 단일요법 대비 병용요법의 혜택은 유의하지 않았으나, 심혈관사건 또는 당뇨병 고위험군에서 RAS억제 계열 항고혈압제 각각의 대등한 심혈관합병증 예방효과를 확인했다. 이들 연구에서 두드러지게 나타나는 특징을 분석해 고혈압 관리전략의 새로운 패러다임을 엿본다.


고위험군선 특히 중요…복합제요법 혜택 부각



































고혈당 환자에서 혈압관리

　"ADVANCE"는 제2형당뇨병 환자에서 혈압관리가 심혈관 유병 및 사망에 미치는 영향을 한축으로 진행됐다. 그 결과, 병용을 통해 혈압을 적극조절한 그룹의 대혈관·미세혈관사건이 위약군 대비 9%, 심혈관 사망률은 18%까지 감소했다.

　나머지 두 연구 역시 항고혈압제 효과를 검증했으나, 당뇨병 환자들이 다수 포함된 가운데 궁극적인 임상 결과(심혈관합병증)가 감소됐다는데 의미를 둘 수 있다.

이들 연구는 당뇨병 환자의 혈압조절과 함께 심혈관질환 고위험군에서 위험인자 간 상호작용을 차단하는 종합관리가 얼마나 중요한지를 잘 보여준다.

심혈관 고위험군에서 고강도 혈압조절

　최근의 혈압관리는 심혈관 위험도가 높아짐에 따라, 목표치를 더 낮추거나 약물 수를 늘려 치료 강도를 높이고 치료 시작 시점을 앞당기는 전략을 선호한다. 혈압관리에 있어 심혈관 위험도의 중요성이 높아짐에 따라, 이를 구분할 수 있는 기준 역시 명확히 제시되고 있다.

　세연구 모두 심혈관질환 발병 위험이 높은 고위험군 환자에서 공격적 전략(병용요법) 또는 혈압강하 외에 심혈관보호효과가 있는 것으로 알려진 특정약물의 궁극적인 임상혜택(outcome)을 검증했다.

　"ONTARGET"을 제외한 두 연구는 고위험군에서 병용요법의 혜택이 입증됐으며, 특히 "ACCOMPLISH"는 일차선택으로서 병용요법의 유의성을 확인했다.

　이같은 일련의 연구결과들은 심혈관 위험도가 높은 고혈압 환자에서 병용요법의 조기선택 등 신속하고 적극적인 혈압강하 전략을 요구하고 있다.

궁극적 목표는 심혈관질환 예방

　세연구 모두 심혈관질환 고위험군에서 항고혈압제 요법을 통한 심혈관합병증 및 사망 예방의 혜택을 종료점으로 삼았다. 물론 이를 위해 가장 우선시 되는 것은 혈압강하다. "ADVANCE"의 페린도프릴＋인다파미드 그룹은 위약군 대비 유의한 혈압강하 효과와 함께 궁극적인 임상결과의 개선이 보고됐다.

　하지만, 최근에는 혈압강하에 더해 심혈관보호효과에 대한 관심도 높아지고 있다. "ACCOMPLISH" 연구에서는 ACEI＋HCTZ와 ACEI＋CCB 그룹의 혈압목표치 달성률(78.5 대 81.7%)에 큰 차이가 없었던 반면, 종료점이었던 심혈관 유병 및 사망률은 ACEI＋CCB군에서 20%의 감소가 확인됐다.

고정용량 병용요법 부각

　"ADVANCE"와 "ACCOMPLISH"는 모두 항고혈압제 고정용량 병용요법의 임상혜택을 검증했다. 고정용량 병용이란 각각의 약물을 별도로 복용하는 것이 아닌 두약물을 하나로 혼합하는 복합제 요법을 의미한다.

항고혈압제 치료시 효과와 함께 환자의 순응도와 비용을 고려해 이같은 복합제 개발에 대한 요구가 높아지고 있다.



2007년 ESC·ESH 고혈압 관리 가이드라인 요약

Eur Heart J 2007;28:1462-1536

　▲가이드라인은 혈압단계뿐 아니라 전체 심혈관위험도의 종합적인 분석을 통해 모든 환자의 위험도(저·중등도·고위험군)를 구분했다. 약물치료의 시작·병용요법·스타틴이나 항혈소판제의 사용 등 전반적인 치료전략을 이 위험도에 따라 결정해야 한다는 권고다.

　▲가이드라인은 모든 환자의 항고혈압제 치료시작 시점을 140/90mmHg 이상으로 잡았다. 반면, 고위험군 환자에서는 고혈압 경계치 미만에서도 약물투여를 고려할 수 있다는 입장을 밝혔다.
　130~139/85~89mmHg에 3개 이상 위험인자나 대사증후군 또는 표적장기 손상이 발견된 환자들(고위험군)에게도 생활요법과 함께 약물투여 고려를 권고했다.

　▲혈압목표치는 최소 140/90mmHg 미만으로 제시된 가운데, 당뇨병·신장질환·심혈관질환 등을 동반한 고위험군 이상에서는 최소 130/80mmHg 미만으로 조절돼야 한다는 입장이다.

　▲가이드라인은 "grade 2, 3 HT(160~179/100~109, ≥180/110mmHg)" 단계에 이르는 등 혈압상승의 정도가 현저하고 전체 심혈관위험도가 높은(위험군 또는 고위험군) 경우, 일차부터 병용요법을 고려할 수 있다고 밝혔다.
　병용의 일차선택에도 불구하고 혈압조절 실패시에는 병용약물의 최대용량 사용과 3제요법의 추가, 그리고 최후의 전략으로 3제요법의 최대용량이 단계별 전략으로 제시됐다.

　▲심혈관질환 고위험군 구분에 있어 주요 위험인자인 당뇨병 환자의 혈압목표치는 130/80mmHg으로 제시됐으며, "high normal(130~139/85~89mmHg)" 단계에서부터 항고혈압제 치료를 시작할 수 있다. 특히 "high normal" 단계에서 미세알부민뇨가 나타나는 경우 항고혈압제 치료가 시작돼야 하며, 레닌-안지오텐신억제제 계열의 항단백뇨 효과를 고려해 ACEI 또는 ARB가 선호될 수 있다고 밝혔다.