노인장기요양보험 의료계 역할 조명
정책포럼은 이번 학술대회의 첫 시간을 장식해 노인장기요양보험의 영향력을 확인시켜줬다. 바로 다음 달 시행을 앞두고 신청이 진행되고 있지만 아직까지 제도에 대해 홍보·교육도 제대로 되어있지 않을 뿐만 아니라 여러 가지로 수정·보완이 있어야 한다는 의견들은 이미 지난 달에 있었던 의협창립 100주년 제32차 종합학술대회에서도 제시된 바 있다.
이번 학술대회 정책포럼에서는 노인장기요양보험의 소개, 의사소견서 작성요령에 대한 강의가 진행됐다. 이와함께 제도 속에서 의료계가 어떤 역할을 할 수 있을 지에 대한 논의가 있었다.
의사 역할 지나치게 작아
우선 제기된 문제는 노인장기요양보험에서 의료계의 역할이 너무 작다는 것이다. 현재 제도 안에서 의사가 관여하는 부분은 의사소견서의 작성, 방문간호지시서 작성, 등급판정위원회 참여, 입소시설에 있어서의 촉탁의 또는 협력의료기관으로 참여하는 것뿐이다. 즉 중간부분에서 적극적으로 참여할 수 있는 과정이 없다는 것이다.
이 점에 대해 노인의학의 활성화와 노인병 전문인력, 노인협동관리의 책임자를 양성하고 팀으로 구성된 의료진이 노인의 장기요양 및 건강관리에 관련된 전반적인 과정에서 주체적인 역할을 수행해야 한다는 점을 강조했다.
또한 여러 차례 제기된 노인건강관리를 위한 제대로 된 의료전달체계의 구축을 문제로 언급하며 1차 의료 단계에 의사가 주축이 된 지역사회단위의 노인주치의 제도 도입과 방문진료를 부활·활성화시켜 의사의 역할을 확대해야 한다는 의견이 제시됐다.
윤종률 한림의대 교수·한강성심병원 가정의학과
요양기관 질 평가도구 필요
장기요양보험제도의 발표와 함께 노인요양병원의 수는 폭발적으로 늘어났다. 하지만 이와 함게 요양병원의 질적문제에 대한 논의도 같이 늘어나고 있어 이에 대한 평가기준이 필요하다는 의견은 지속적으로 제기되어 왔다.
현재 건강보험심사평가원에서는 미국의 Minimum Data Set(MDS)의 일부를 질 평가도구로 도입하려고 하고 있다.
하지만 MDS의 실용성과 공정성의 문제가 이미 여러 연구들에서 지적되고 있다고 말하며 일본과 미국의 질 평가도구에 포함되어 있는 항목들을 제시했다(일본 : 의료인력, 시설의 재정문제, 의료서비스 미흡 / 미국 : 의료영역, 정신사회영역, 처방영역, 기능영역, 만족도, 삶의 질 영역, 불만영역).
또한 노인요양병원의 질 문제는 사회적인 문제로 확대될 수 있고 노인의 삶의 질에도 밀접한 연관이 있는 만큼 국내에 맞는 평가도구를 만들어져야 한다고 주장했다.
조경환 고려의대 교수·안암병원 가정의학과
노인환자 삶의 질 관리 신경을
삶의 질은 노인환자 관리에서 빼놓을 수 없는 부분이지만 실질적으로 환자를 보는 1차 진료의가 모든 부분을 관리할 수는 없다.
하지만 이런 문제들로 인해서 치료와 회복이 지연된다는 것도 사실이기 때문에 도외시 할 수만은 없다. 반대로 노인환자의 삶의 질과 연관된 질환에 대한 기본관리 및 판별력은 노인환자 진료에 도움이 된다는 것. 이런 의미에서 노인환자의 창상, 노안, 치아 임플란트에 대한 강의가 진행됐다.
상처관리로 만성창상 예방해야
노인들의 창상은 전신쇠약, 혈액순환부전, 당뇨병 등 만성질환을 통해서 만성창상으로 되기 쉽다. 문제는 만성창상이 골수염으로 발전하거나 심한 경우 절단해야하는 상황에 이르기도 한다는 점이다.
만성창상은 혈액순환부전(Vascularity), 감염(Infection), 창상부위의 과도한 압력(Pressure), 세포들의 기능부전(source)인 VIPs의 특징을 가진다.
따라서 상처에 대한 국소적 관리는 치유를 지연시키고 감염으로 발전하게 된다. 창상드레싱은 감염을 방지하고 치유환경을 구성하여 성공적으로 창상이 닫히도록 하는 것을 목표로 한다. 일반적인 거즈와 소독제 드레싱은 세포들의 기능이 떨어져 있는 만성창상에서는 권장되지 않는다.
한승규 고려의대 교수·구로병원 성형외과
노안 검진 필요성 알려야
노안도 노화처럼 근본적인 치료가 불가능하다는 점을 전제로 관리해야 한다. 노안의 관리는 노인환자가 불편함을 덜느끼는 방향으로 교정하는 것을 목표로 한다.
노안의 증상은 편안한 독서 거리가 조금씩 멀어지는 것, 근거리 작업 시 쉽게 눈이 피로해지고 머리가 아파오는 것이 일반적이다.
이는 모양체근의 남아있는 조절력을 최대로 사용하기 때문인데 증상을 완화시키기 위해 돋보기 안경, 노안교정 콘텍트렌즈, 조절 가능한 인공수정체를 사용하거나 각막성형술 등을 시도한다.
가장 손쉽게 돋보기 안경을 사용하지만 대부분 정확한 검사를 하지 않고 사용하기 때문에 안구의 피로감을 더하는 경우가 많이 발생한다. 따라서 정확한 검사를 통해 사용해야한다는 점을 노안환자들에게 주지시켜야 한다.
김태임 연세의대 교수·세브란스 안과
치아임플란트, 상처회복 관리를
치아는 노인환자의 영양섭취와 가장 밀접한 부분이다.
노령화와 함께 의치가 필요한 사람들의 비율이 상승한다는 통계(35-44세 : 16%, 65-74세 : 35.3%, 2006년 국민구강건강실태조사)는 노인환자의 치아관리의 심각성을 보여준다. 게다가 임플란트를 통한 상실 치아의 수복에 있어서 연령, 전신질환 등의 요인들이 골유착에 영향을 준다는 점을 고려할 때 치아관리 및 치과 임플란트에 대한 협진이 필요하다.
특히 당뇨환자의 치아를 뽑을 경우에는 각별한 주의를 요한다. 노인환자의 경우 상처회복이 느리기 때문에 감염의 가능성을 염두에 둬야 한다.
백 진 경희치대 교수·보철과
통증, 노인에 가장 잦은 고통
진통제 사용 저용량으로 시작을
통증은 노인들을 가장 많이 괴롭히는 부분이다. 특히 관절염, 섬유근육통은 피해갈 수 없으며 압박골절은 노인에게 가장 쉽게 발생한다.
이외에도 암통증, 대상포진, 당뇨병성 신경병증 통증 등도 간과할 수 없다. 하지만 보통 동반질환을 가지고 있는 노인환자들에게서 통증의 평가와 조절은 쉽지 않다.
노인환자의 통증관리에는 진통제가 안전하고 효과적이다. 비교적 일정한 혈중농도를 유지하고 경구투여로 편리하게 관리할 수 있기 때문이다.
하지만 민감도가 증가되어 있다는 점과 부작용을 감안하여 저용량으로 시작해야 한다. 경구투여가 여의치 않을 경우에는 경피투여, 항문투여, 설하투여 방법을 사용한다.
서영일 한림의대 교수·한림대성심병원 류마티스 내과
NSAID 복용, 위장관 손상 주의
진통제 중 NSAID는 가장 많이 사용되는 약제 중 하나로 나이가 들수록 사용빈도도 증가한다. 하지만 소화불량, 위장관 합병증, 위장관 출혈로 인해 약물치료를 중단하거나 입원, 사망하는 경우도 발생한다. 연간 사망률은 낮지만 복용하는 기간이 길다는 점으로 인해 합병증·부작용이 발생하는 정도는 증가하고 있다.
NSAID에 의한 가장 흔한 부작용은 소화불량이지만 이 외에도 점막내 출혈, 미란, 궤양 등이 발생할 수 있다.
장기복용의 경우 소장과 대장에서도 미란, 궤양, 출혈, 만성염증성 장염 등이 발생할 수 있다. 따라서 NSAID 장기복용자가 빈혈, 저알부민혈증, 흡수부전 등의 증상을 보이면 NSAID에 의한 위장관 손상을 의심해야 한다.
특히 NSAID의 궤양은 복용 후 1달 이내에 가장 많이 발생하고 무증상인 경우가 많다. 출혈이나 천공 등의 심각한 합병증 발생률은 4배까지 높은 것으로 나타났다.
NSAID 궤양의 합병증 발생은 50세 이상의 고령, 항응고제, 스테로이드 병용투여, 심혈관계질환, 당뇨병의 동반, 아스피린과의 병용, 알코올 섭취, 헬리코박터 감염 양성 등에서 위험도가 증가한다. 이외에도 3개월 이내에 위궤양 20%, 십이지장궤양이 10% 발생됐다는 보고가 있다.
이동호 서울의대 교수·분당서울대병원 소화기내과
임세형 기자
shlim@monews.co.kr