SSRI계 항우울제·다른 식욕억제제 병용투여 안돼
비만치료제
안전한 사용
비만에 대한 관심이 늘어나는 여름, 특히 여성들은 비만치료제의 유혹에 한번씩은 빠질 것이다. 어쩌면 비만치료제는 다이어터의 꿈을 이룰 수 있는 해법처럼 들릴 수도 있다.
일반의들 사이 비만이 질환으로 인식되기 시작한 것은 10년이 채 안됐다.
일반인 사이에서의 인식은 2006년 복지부가 "비만은 질환이다"라고 선언한 이후부터일 것이다. 이처럼 비만치료의 역사는 길지 않다.
근래 의료계의 주요 이슈로 등장한 비만. 의료계가 비만과 싸우는 이유는 ▲고혈압, 2형 당뇨병, 담낭질환, 수면무호흡증, 고지혈증 위험 3배 이상 ▲관상동맥질환, 무릎 골관절염, 통풍 위험 2~3배 ▲유방암, 자궁내막암, 결장암 1~2배 ▲허리통증, 암, 불임 위험을 1~2배 높인다는 사실에 기인한다(BMJ 2006;333:640).
또한 비만은 성인병 발생을 넘어서 사망률과도 필연적인 인과관계가 있으며, 실제로 비만한 사람의 사망률은 그렇지 않은 사람에 비해 10배 이상 높게 나타난다.
또 한가지, 비만치료제가 비보험약물이자 장기처방이 가능한 약물인 것도 의료인들이 관심을 두는 이유중 하나일 것이다.
지난 해 KBS는 PMS(Post Marketing Survey)가 약을 써주는 조건으로 제약사가 의사들에게 돈을 지급하는 합법적인 리베이트라고 꼬집으며 이제 막 시장을 키워가고 있는 비만치료제를 언급한 바 있다.
또한 식약청이 마약류취급자(향정 식욕억제제)에 대한 "07년도 하반기 특별점검"을 실시한 결과, 처방전에 의하지 아니한 조제·판매행위 등 관계법령을 위반한 것으로 확인된 취급업소 20개소(의료기관 18개소, 약국 2개소)를 적발하여 고발 및 행정처분 의뢰 등 조치하기도 했다.
시장규모 700억원…지속 성장
이같이 소비자, 제약회사, 임상의 모두 관심을 기울이는 분야이기에 비만 관련 산업은 점차 커져가고 있다. 식약청 자료에 따르면 최근 우리나라의 향정신성 비만치료제의 사용이 급속히 성장하여 2001년 이후 매출은 10배 이상 증가했다. 또한 지난 해 시부트라민 제네릭 출시로 인한 가격인하로 비만약 시장은 보다 성장하여 현재 그 규모는 700억원에 달한다.
장기 사용 FDA 승인 2종류
비만치료제는 펜터민, 펜디메트라진, 디에칠프로피온, 마진돌, 시부트라민 등 식욕억제제와 음식으로 들어온 지방이 흡수되지 않게 하는 지방분해효소 억제제(올리스탯)로 구분된다.
시부트라민은 노르에피네프린과 세로토닌의 재흡수를 억제하여 작용하는 반면, 펜터민, 펜디메트라진, 디에칠프로피온은 교감신경 흥분성 아민으로서 향정신성 식욕억제제로 분류되어 있다.
비만치료제 중 2개의 처방약(시부트라민, 올리스탯)이 장기적인 사용(2년)이 가능한 제제로써 FDA의 승인을 받았다.
제제별 부작용 잘 알아야
시부트라민은 혈압상승, 두통, 구갈, 변비, 불면증 등의 부작용을 동반한다. 올리스탯은 지용성 비타민의 흡수를 감소시키기에 주요 부작용은 묽은 변이다.
생명을 위협하지는 않지만 생활의 질에 영향을 미치는 부작용들이다. 장기이식 환자는 면역억제제와 교차반응의 가능성이 있으므로 올리스탯을 복용해서는 안된다.
펜터민 등 향정 식욕억제제는 구갈, 오심, 구토, 현기증, 가벼운 두통을 종종 이끈다. 동맥경화증, 심혈관계질환, 중등도·중증의 고혈압, 폐동맥 고혈압, 갑상선기능항진증, 녹내장, 불안 및 흥분상태, 약물남용병력, 14일 이내 우울증 치료제(MAO 억제제)를 복용한 경우, 다른 식욕억제제를 복용하는 경우, 16세 이하 환자는 복용을 피해야 한다.
1997년 6개의 비만치료제가 다음과 같은 이유로 시장에서 퇴출됐다.
Fenfluramine, dexfenfluramine(판막이상, 원발성 폐성고혈압), phenylpropanolamine(여성 뇌졸중), phentermine, diethylpropion, mazindol(남용, 중추신경계 및 심혈관계 부작용에 대한 우려로 제조사 생산 중지).
시부트라민 역시 빈맥, 고혈압, 부정맥, 심장마비 위험 때문에 이탈리아에서 일시적으로 판매중단된 사례가 있다.
이쯤에서 과연 효능은 어느 정도인가라는 의문이 든다.
장기사용 혜택 보고 아직 없어
앞서 언급한 것처럼 제한된 장기적 혜택에 대한 보고만이 나와 있다(American Heart Journal 2006;151:604). 또한 임상연구들이 생활중재요법과 병용하여 진행됐던 것처럼 약물요법 단독으로는 효과가 충분하지 않다. 약물을 끊을 경우 체중 재증가가 일반적이다.
이처럼 제한적인 장기 효능 및 안전성 자료 때문에 당뇨병과 심질환과 같은 비만 관련 합병증에 대한 혜택을 평가한 후 사용해야 한다.
식약청 안전성 서한
지난 4월 식약청은 보도자료를 통해 향정 식욕억제제에 대해 다음과 같은 내용의 안전성 서한을 발송했다고 밝혔다.
▲식이요법, 운동 등에 반응하지 않는 외인성 비만 환자에 한하여 보조요법으로서 단기간(4주 이내) 사용 ▲심각한 심장 유해반응이 발생할 수 있으므로 SSRI계 항우울약을 포함하여 다른 식욕억제제와 병용투여하지 말 것 ▲남용 가능성을 최소화하기 위하여 최소량을 처방 ▲식욕억제 효과에 대한 내성이 나타날 경우에는 용량을 증가시키지 말고, 사용을 중지 ▲BMI에 따라 사용(BMI 30kg/m썐 이상 환자, 고혈압, 당뇨병, 고지혈증, 고혈압, 관상동맥질환, 수면무호흡증을 동반한 경우 27 이상일 때 치료 시작).
또한 해당 제약업소에는 향정 식욕억제제 판매시 병용처방 등 방지를 위한 자정 노력을 요청했다고 언급했다.
현재 한국에서 유통중인 향정 식욕억제제는 펜디메트라진 20품목, 펜터민 34품목, 디에칠프로피온 제제 13품목이다. 지속적인 식약청의 향정 식욕억제제 오남용 방지정책으로 인해 이 계열 약물의 매출은 감소추세이다.
이처럼 부적절한 처방에 대한 지적이 끊이지 않는 이유를 살펴보면, 첫째, 비만치료의 개념이 도입된 역사가 짧다.
비만이 질환이라는 개념 자체가 오래되지 않은 것은 세계적인 현황으로 이에 대한 교육적 접근도 근래에 이루어졌다.
그렇기에 상당수 개원의들에게는 약물뿐 아니라 질환도 생소할 수 있다. 둘째, 보험급여 약물의 경우 급여 가이드라인이 마련되어 어느 정도 적절한 사용에 도움을 줄 수 있으나 비만치료제는 비급여 약물이니 이런 효과를 기대할 수 없다.
지난 8월 비만치료도 보험급여 대상이 되어야 한다는 법원의 판결이 있었지만 지금껏 이와 관련한 어떤 움직임도 없는 상황이다.
의사·환자 모두 교육 필요
인제의대 서울백병원 가정의학과 강재헌 교수(비만센터 소장, 대한비만학회 총무이사)는 "안전성 서한을 발송하는 등 식약청의 노력은 긍정적"이라고 평가한다.
한편 안전성에 대한 효과적인 홍보를 위해서는 "의료소비자와 의사 모두에 대한 적절한 교육이 필요하다"고 지적했다. 환자가 개원의를 압박(임의 처방)하는 경우도 없다고 할 수는 없기 때문에 환자에 대한 교육으로 무리한 요구를 줄일 수 있다는 것이 그의 설명이다.
이에 대한 대응책으로 현재 의협 및 관련학회들이 임상의를 대상으로 비만관련 교육을 실시하고 있다.
한편 식약청은 향정 식욕억제제와 관련 대국민 홍보를 강화하기 위해 홈페이지를 개설해 "비만치료제 관련 정보방"을 운영하고 비만관련 전문가위원회 및 소비자단체 등을 통한 토론회 개최 및 지속적인 부작용 모니터링을 통해 허가사항에 반영하겠다고 밝혔다.
끝으로 강 교수가 제안하는 임상의들이 비만치료제 처방시 잊지 말아야 할 원칙은 다음과 같다. 먼저 복용기간을 준수한다.
시부트라민과 올리스탯은 2년 이상 의 기간에 대한 유효성 및 안전성 평가가 이루어지지 않았기에 그 이상 사용하지 않도록 한다. 향정 식욕억제제는 가급적 4주 이내 복용을 원칙으로 하나 효과가 좋고 환자가 원할시 최장 12주까지 복용이 가능하다.
그러나 이후에도 효과가 좋게 나타날 경우 임상의들이 유혹에 빠지기 쉽다. 이 경우 원칙을 따른다. 향정 식욕억제제의 경우 3개월 이상 사용시 폐성 고혈압 등 부작용 위험이 증가하고 의존성의 위험도 있기 때문이다.
한편 병용요법이 허용되는 비만치료제는 없으므로 보다 좋은 효과를 기대하며 여러 약물을 처방하지 않는다.
가장 이상적인 체중감량 방법은 건강식과 규칙적인 운동이다. 강 교수의 조언처럼 임상의와 환자 모두 원칙을 준수할 때 자신들이 원하는 건강한 몸은 멀지 않은 곳에서 되찾을 수 있을 것이다.