최적 혈압강하제요법에도 140㎜Hg 경계치 넘는 경우
체중조절·약제 병용요법 권고…이차성 질환 위험요인 관리해야
티아자이드계 이뇨제 포함 병용 효과적
MRAs 추가 항고혈압 유의한 효과 기대
진 단
저항성고혈압의 진단은 그 정의에 기반한다. 핵심은 진성의 저항성고혈압 환자를 가려내야 한다는 것이다. 우선 3가지 또는 그 이상의 혈압강하제 최적용량에도 불구하고 진료실 혈압이 140/90mmHg(당뇨병이나 만성신장질환 환자는 130/80mmHg) 경계치를 넘는 경우 저항성고혈압으로 진단할 수 있다.
사용되는 항고혈압제에는 이뇨제가 포함된다. 진료실 혈압이 목표치에 도달했으나 4가지 또는 그 이상의 항고혈압제 사용 시에도 저항성고혈압 진단이 가능하다.
거짓 저항성고혈압 걸러내기
다음 단계는 가성 저항성고혈압을 걸러내는 것이다. 환자가 최적용량의 항고혈압제 처방요법을 지속적으로 따르고 있는지를 확인해야 한다. 충분한 혈압강하 약물치료가 이뤄지지 않았고, 순응도 또한 낮다면 이는 가성의 범주에 속한다.
정확한 혈압측정
저항성고혈압의 진단을 위해서는 정확한 혈압측정 역시 중요하다. 이를 위해서는 진료실에서 혈압측정 5분 전에 환자가 팔걸이와 등받이가 있는 의자에 앉아 안정을 취하도록 해야 한다. 혈압에 영향을 미칠 수 있는 커피는 측정 전 최소 1시간, 담배는 30분가량 피하는 것이 좋다.
백의현상과 같이 잘못된 고혈압의 진단이나 예후판정에 영향을 미치는 인자의 개입을 줄이기 위해 반복적인 혈압측정 또한 필수적이다. 적어도 고혈압성 응급환자가 아니라면 한번은 여유를 가지고 다음 재진 시에 다시 측정하도록 전문의들은 권고하고 있다.
위험인자의 파악
저항성고혈압은 병인론적 측면에서 여러가지 요인이 개입되는 특성을 갖는다. 이에 따라, 해당 환자의 병력이나 고혈압 치료전력을 면밀히 파악하는 것도 중요하다.
노령·비만·운동량 부족·다량의 음주·고소금 식이 등의 위험인자와 함께, 고혈압의 이차성 원인인 폐쇄성 수면무호흡증·원발성 알도스테론증·갈색세포종(pheochromocytoma)·쿠싱증후군(cushing"s syndrome)·신동맥 협착·당뇨병 등의 동반을 확인해야 명확한 진단을 통해 적절한 치료선택이 가능해진다.
치 료
저항성고혈압은 환자의 식생활습관에서 기인하는 여러 위험인자·고혈압의 이차성 원인·여타 약물의 사용 등 여러 요인들이 상호 복합적으로 작용한다. 이 때문에 치료 역시 이들 요인을 대상으로 한 다방면의 전략이 고려될 수 있다.
비약물적 치료
앞서 비만이 고혈압을 야기할 뿐 아니라 혈압조절을 더 어렵게 한다는 점을 지적했다. 한 연구에 따르면 장기간의 체중조절 시 10kg 감량으로 평균 수축기혈압은 6.0mmHg, 확장기는 4.6mmHg까지 저하되는 상관관계를 확인했다(Hypertension 2005;45:1035-1041).
AHA는 이를 근거로 과다체중 또는 비만인 저항성고혈압 환자에서 체중조절이 장려돼야 한다고 밝혔다. 이를 위해 거의 매일 최소 30분 정도의 적절한 운동이 권장됐다.
과도한 소금섭취 역시 혈압자체를 상승시키고 항고혈압제 효과를 저해해 저항성고혈압을 야기한다. 일반적인 고혈압 환자에서 소금섭취량을 줄이는 식이를 통해 혈압강하에 기여할 수 있음(수축기 5~10, 확장기 2~6mmHg)은 이미 잘 알려져 있다(Hypertension 2005;46:66-70).
AHA는 모든 저항성고혈압 환자에서 1일 소금섭취량 100mEq 미만을 이상적인 양으로 권고했다. 이외에도 음주량의 제한과 고섬유·저지방의 식이 등이 저항성고혈압 환자를 위한 비약물적 치료방법으로 추천됐다.
고혈압 이차성 원인의 치료
저항성고혈압 환자들은 폐쇄성 수면무호흡증·원발성 알도스테론증·갈색세포종(pheochromocytoma)·쿠싱증후군(cushing"s syndrome)·신동맥 협착·당뇨병 등 고혈압의 이차성 원인을 동반할 가능성이 높다. 따라서, 전문의 의뢰를 통해 이같은 위험요인들을 명확히 진단 및 치료하는 것이 중요하다.
약물적 치료
AHA는 저항성고혈압 환자의 치료 시 혈압조절에 부정적 영향을 미칠 수 있는 NSAIDs와 같은 약물사용을 중지시켜야 한다고 명시했다. 임상적으로 즉각적인 사용약물의 중단이 어렵다면 효과적인 최저용량으로부터 점차 낮춰갈 수도 있다. 특히, 이같은 약물요법의 시작 시점에서는 혈압의 면밀한 관찰이 요구된다.
이뇨제
이번 가이드라인의 특징 중 하나는 효과적인 혈압조절에 있어 이뇨제의 역할이 강조됐다는 점이다. AHA는 혈압조절 내성의 원인이 부분적으로 이뇨제의 불충분한 사용과 연관된다며, 혈압강하 병합요법에 이뇨제의 포함을 지지했다.
병합요법
고혈압 환자에서 항고혈압제 단일요법을 통한 혈압조절의 한계는 이미 널리 인식되고 있다. 이에 따라, 고위험군의 경우 일차선택에서부터 2가지 이상 항고혈압제의 병합요법이 권고되고 있다.
저항성고혈압 환자들은 적극적인 치료에도 불구하고 혈압조절이 제대로 이뤄지지 않는다는 점에서 병합요법의 중요성을 간과할 수 없다.
2제 병용요법에서는 티아자이드계 이뇨제의 포함이 이를 배제한 여타 약제의 조합보다 혈압조절에 더 효과적이라는 것이 AHA의 견해다.
3제 요법의 경우, ACEI(안지오텐신전환효소억제제) 또는 ARB(안지오텐신수용체차단제)+CCB(칼슘길항제)+티아자이드계 이뇨제의 조합이 내약성과 효과 면에서 적합하다는 설명이다.
MRAs
가이드라인은 여러 항고혈압제의 병합과 더불어 염류코르티코이드수용체길항제(MRAs)를 추가할 경우, 유의한 항고혈압 효과를 거둘 수 있다고 밝혔다.
소규모 연구였지만, 항고혈압제 병합요법 환자에게 MRAs를 추가 시 25/12mmHg까지 혈압을 낮출 수 있었다는 것(Am J Hypertens 2003;16:925-930).
MRAs는 원발성 알도스테로니즘 치료제로 알려져 있다. MRAs 사용 시에는 고칼륨혈증의 위험을 고려해 혈중 칼륨 농도를 측정하는 생화학적 모니터링이 요구된다.
약물투여 시간
AHA는 24시간 활동혈압 측정결과에 대한 종단면 분석을 근거로, 24시간 평균 혈압조절을 위해 적어도 1가지의 항고혈압제는 잠들기 전(bedtime)에 복용하는 것이 좋겠다는 입장을 밝혔다. 특히 밤시간의 혈압조절에 효과적이다.
진단 및 치료 알고리듬
혈압조절 내성의 확인
진료실 혈압이 140/90mmHg(당뇨병이나 만성신장질환 환자는 130/80mmHg) 경계치를 넘는다. 그리고 혈압조절에 이뇨제를 포함해 3가지 또는 그 이상의 혈압강하제 최적용량이 사용된다. 또는 진료실 혈압의 목표치에 이르렀으나, 이를 위해 4가지 또는 그 이상의 항고혈압제가 사용된다.
가성 저항성고혈압 걸러내기
환자가 처방된 항고혈압 요법을 잘 지속하고 있는지 확인한다. 진료실 백의현상을 배제하기 위해 가정 또는 24시간 활동혈압을 측정한다.
저항성고혈압에 기여하는 식생활 위험인자의 확인 및 관리
비만 부족한 운동량 과도한 음주 고소금·저섬유 식이
혈압조절에 영향 미치는 약제의 중단 또는 최소화
NSAIDs 교감신경흥분제 각성제 경구용피임제 감초 마황
고혈압 이차성 원인의 확인 및 관리
폐쇄성 수면무호흡증 원발성 알도스테론증 갈색세포종 쿠싱증후군 신동맥 협착 당뇨병
약물요법
MRAs를 포함하는 이뇨제 요법의 최적화 상이한 작용기전의 항고혈압제 병합
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이상돈 기자
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