스텐트 좌주간부 관상동맥질환 치료 미래 제시
12개 심혈관센터 참여 스텐트·CABG 임상성적 통계 비교
추적 사망률·복합 임상사건 발생률 유의한 차이 없어
장기 임상결과 비슷
박승정 교수팀(대한순환기학회 중재시술연구회장)은 2000~2006년 국내 12개 주요대학병원 심장센터에서 좌주간부 관상동맥질환으로 인한 스텐트 시술 환자 1102명과 CABG 시술 환자 1138명의 장기 임상결과(3년)를 후향적으로 추적했다.
과거 CABG 시술력이 있는 환자, 판막수술 병행 환자, STEMI 또는 심원성 쇼크 환자는 분석대상에서 제외했다.
전체 코호트를 기저질환, 심기능 등 환자의 신체상태 및 스텐트 종류에 따라 매치한 그룹(propensity matched patients, 각 군 542명)에서 사망, 복합 임상사건 발생(사망, Q파 심근경색/뇌졸중, 목표혈관 재시술률), 목표혈관 재시술률(TVR)을 비교했다.
Propensity matching 군의 전체 생존율은 스텐트군 92.2%, CABG군 92.1%로 두 군 사이 현저한 차이는 없었다(p=0.45). 복합 임상사건 환자 역시 스텐트군 9.2%, CABG군 9.3%로 유사했다(p=0.61).
그러나 TVR은 스텐트군이 CABG군에 비해 4.76배 높게 나타났다(p<0.001).
금속 스텐트(BMS)와 약물용출 스텐트(DES)로 세분하여 비교하자 BMS군은 10.7배(p<0.001), DES군은 5.96배(p<0.001) 높게 나타났다<표>. 
관상동맥질환 표준치료 변화 가능성
CABG는 가슴을 여는 대수술인 반면 스텐트 시술은 1~2시간에 걸쳐 비교적 간단하게 진행된다. 그렇기에 두 치료 방법간 생존율에 차이가 없다는 것은 환자에게는 엄청나게 큰 차이인 것이다.
현재 CABG는 생존율에 미치는 혜택을 보여준 임상연구들에 기초해 미국과 유럽의 심장학회로부터 좌주간부 관상동맥질환 환자의 표준치료로 권고되고 있다.
그러나 박 교수의 연구가 NEJM의 주요 논문으로 채택된 것으로 인해 앞으로 전세계 심혈관 치료분야의 지침에 영향을 줄 것으로 전망된다.
적절한 치료법 결정이 더 큰 과제
연구에 대한 평론에서 듀크대학병원 외과 존스(Robert Jones) 교수는 "대부분의 흉부외과 전문가들은 좌주간부 관상동맥질환 환자에서 CABG와 경피적 관상동맥 중재술(PCI)을 비교하는 무작위배정연구의 필요성에 대해 조심스럽게 동의하고 있다.
그렇지만 PCI가 CABG와 동등하거나 우수하다는 명백한 결론을 얻을때까지는 CABG가 좌주간부 관상동맥질환에 대한 우선적인 치료법이어야 함을 강조하고 있다"고 말한다. 한편 "어떤 시술법이 더 우수한지를 확인하는 연구보다는 환자별 치료법 결정에 대한 연구가 더 필요하다"는 일부 의견에 대해서도 언급했다.
좌주간부 병변에서 스텐트와 CABG를 비교한 연구는 매우 드물다. 그 범위를 관상동맥질환으로 확대해 보면 다양한 연구들이 보고됐지만, 그 결과는 분분하다. 최근 보고된 대규모 후향적 관찰연구에 따르면 2개 이상의 다중혈관 관상동맥질환을 가진 환자에서 CABG는 DES보다 높은 생존율을 보인 바 있다(NEJM 2008;358:405).
현재 PCI와 CABG를 비교하는 5개의 무작위배정연구가 진행중으로 좌주간부 관상동맥질환 환자를 총 2400명 이상 참여시키는 것을 목표로 하고 있다(NEJM 2008 358:1851).
DES 재협착률 감소 효과 혈전증 위험과 바꿀만
관상동맥질환은 중요한 사망원인 중 하나로 해부학적 부위에 따라 임상사건 발생의 위험성이 매우 다르다. 특히 좌주간부 관상동맥 협착은 심근경색의 위험을 급격히 상승시키는 가장 예후가 불량한 관상동맥질환의 하나이다. 그렇기에 이들에 대한 PCI는 수술할 상황이 아닌 환자, 좌전하행지 또는 회선동맥(circumflex artery)에 CABG를 실시한 환자로 제한해 왔다.
스텐트의 개발은 좌주간부 관상동맥질환에서 PCI 역할의 재평가를 이끌게 된다. 이후 등장한 DES는 BMS와 비교시 무경색 생존율에는 크게 영향을 미치지 않았지만 재협착과 TLR은 감소시켰다(Circulation 2007;115:3181).
재협착률 감소라는 긍정적인 효과는 당뇨병 환자를 포함한 광범위한 환자에게 적용할 수 있게 됐고, 노인 및 기저질환 동반 환자에 대한 보다 공격적인 PCI를 가능케 했다.
그러나 이후 DES가 스텐트혈전증 위험을 증가시킨다는 우려가 제기됐다. 후기 스텐트혈전증 위험 증가에 대해 처음에는 회의적이었던 세계 중재술 전문가들은 이제 재협착률 대폭 감소라는 긍정적 부분과 스텐트혈전증의 작은 위험은 바꿀만한 것이라고 주장하고 있다.
저자에게 물었습니다
좌주간부 관련 세계 최대규모 연구
박 승 정
울산의대 교수·서울아산병원 심장내과
- 연구의 의의는?
15년 이상 좌주간부 관상동맥질환 환자에서 스텐트 삽입이 CABG를 대체할 수 있다는 의견이 제기되어 왔다. 그러나 그 근거를 마련하기 위한 스텐트와 CABG의 비교연구는 소규모 연구 3개에 불과하고 추적기간 역시 1년 정도로 짧았다. MAIN-COMPARE는 좌주간부 관련 세계 최대 규모의 연구로써 3년간 후향적으로 추적한 결과 스텐트와 CABG 사이 사망률에 차이가 없다는 것을 확인했기에 의의를 가진다. 앞으로 일부 환자에서 스텐트가 표준요법으로 자리잡아가는 기준을 만들었다고 생각한다. 향후 5년 후에는 교과서에서도 이같은 내용이 명시될 것을 기대하고 있다. 이를 위해서는 대규모 전향적 연구를 통한 확실한 규명이 필요할 것이다.
- 스텐트군에서 TLR이 의미있게 증가했는데?
CABG와 스텐트 시술은 각각 장단점이 있다.
수술은 흉골절단 등의 침습적 과정이 필요하고, 회복기간이 길며, 간혹 치매 등의 후유증으로 삶의 질에 영향을 미칠 수 있다. 반면 스텐트 시술은 상대적으로 간단하고 사망률은 유사했기에 TLR의 차이는 전혀 문제될 것이 없다.
- 무작위배정연구가 아니라는 한계를 갖는데?
Prepensity matching이라는 통계적 기법을 활용해 그같은 한계를 극복했다.
- 스텐트 시술이 적절한 환자군은?
좌주간부 병변 중 개구부 및 간지부(middle shaft) 병변은 쉽게 시술이 가능하다. 분지부 병변은 기술적으로 복잡하나 숙련된 전문가라면 시술에 무리는 없다. 이처럼 병변에 따른 기술적 제한은 있지만 특별히 스텐트 시술을 피해야 하는 환자군은 없다.