LMD 표준치료법 아직은 관상동맥우회술
Propensity score matching 방법 사용 임상관찰 한계 최소화
PCI 성적, CABG와 유의한 차이 없으나 선택에는 신중을
김 기 봉
서울의대 교수, 서울대병원 흉부외과
관상동맥질환 중에서도 적절한 치료를 하지 않으면 특히 생존율이 낮은 좌주관상동맥질환(LMD)은 전통적으로 관상동맥우회술(CABG)이 표준 치료법으로 자리잡아 왔으며, 실제로 미국심장학회(ACC/AHA, 2001, 2006)의 지침서에 따르면 LMD에서의 경피적 관상동맥중재술(PCI)은 Class III 적응증으로써 CABG를 받을 수 있는 LMD 환자에서 PCI를 시행하는 것은 효과적이지 못하고 해롭기까지 한 치료법이라고 규정하고 있다.
하지만 금속스텐트(BMS)에 비하여 재협착 발생률을 낮추는 약물용출스텐트(DES)의 도입은 LMD에 대한 stent 삽입술의 증가를 가져왔다.
Palmerini 등(Bologna registry, 2006)과 Chieffo 등(Italian registry, 2006)은 LMD에 대하여 CABG와 DES 군을 1년 이상 추적한 결과 두 군 사이에 사망률의 차이는 없었고, 단지 DES 군에서 대상 관상동맥의 재관류율(TVR)이 높음을 보고하였다.
Biondi-Zoccai 등(Am Heart J 2008)은 2000년부터 2006년 사이에 발표된 임상연구 논문 16편의 대상환자 1278명에 대한 메타분석을 하였는데, 그 중에서 LMD에 대한 DES와 CABG를 비교한 2편의 연구를 분석하였을 때 DES가 CABG 보다 주요 뇌-심혈관 사고발생(major adverse cerebrocardiovascular events, MACCEs)에서 우월(OR=0.46[0.24-0.90])함을 보였다.
하지만 이러한 연구들은 적은 수의 환자들을 대상으로 분석하였고, 무작위 전향적 연구(randomized prospective study) 가 아니므로 갖는 한계점을 내포하고 있었다.
이러한 점에서 금번 승기배 등이 2008년도 NEJM에 게재한 논문은 한국의 12군데 심혈관센터가 참여하여(Korean registry) LMD에 대한 PCI와 CABG의 임상성적을 propensity score matching이라는 통계 방법을 사용하여 비교함으로써 임상관찰 논문(observational study)이 갖는 한계를 최소화하였다.
2000년 1월부터 2006년 6월까지 LMD에 대하여 stent를 삽입한 1102명과 동 기간 사이에 CABG를 받은 1138명에 대하여 propensity score matching이라는 통계 방법을 사용하여 두 군 사이에 성별, 나이 등 환자의 특성과 고혈압, 당뇨 등 위험 요인에서 유의한 차이가 나지 않도록 542명씩 선택하여 stent군과 CABG군, 또 BMS군(207명)과 DES군(396명)을 각각 propensity score matching을 한 같은 환자 수의 CABG군과 약 3년간 추적, 비교하였다.
전체 cohort에서 stent군은 CABG군과 비교하였을 때 사망률에서 유의한 차이가 없었으며(stent군의 hazard ratio, 1.18; 95% CI, 0.77~1.80), 단지 TVR은 stent군에서 CABG군보다 월등하게 높았다(hazard ratio, 4.76; 95% CI, 2.80~8.11).
BMS군과 DES군을 각각의 CABG군과 비교하였을 때 DES군에서 사망률이 높아지는 경향은 있었으나 사망률을 포함한 모든 결과에서 각 stent군과 CAGB군 사이에 통계적으로 유의한 차이는 없었다.
이러한 결과를 바탕으로 저자들은 DES를 포함한 stent군에서 CABG군에 비하여 사망률, 심근경색, 또는 뇌졸중 등의 발생률에 차이가 없었으며, 단지 DES를 포함한 stent 삽입 시 CABG보다 TVR 발생률이 높아짐을 보고하였다.
이러한 연구 결과는 높은 위험도를 갖는 LMD에서 PCI의 시행은 재협착률을 높이기는 하였지만, 재협착과 스텐트 혈전 형성 등에 따른 위험 때문에 과거에는 매우 선택적인 경우에만 시행하여야 한다고 권고되던 LMD에서의 PCI의 추적 사망률이 수술적 치료법인 CABG에 필적할 만한 훌륭한 성적을 보임을 시사하였다.
하지만 Hannan 등이 2008년도 N Eng J Med에 게재한 다른 연구에서는 2003년 10월부터 2004년 12월 사이에 New York state에서 다중혈관 관상동맥질환(multivessel coronary disease)으로 DES를 사용한 PCI군(9963명)과 CABG군(7437명)을 대상으로 각 군의 위험도를 보정하여 비교하였을 때, CABG를 받은 군에서 DES로 PCI를 시행한 군보다 유의하게 낮은 18개월 사망률, 심근경색 발생률, TVR 비율, 그리고 높은 생존율을 보였다.
따라서 PCI 시행 시 높은 위험도가 예측되던 LMD에서 PCI를 광범위하게 시행하기 위한 참고자료로 삼기에는 승기배 등의 논문은 몇 가지 제한점을 갖는다.
1. 내과적 치료법과 외과적 치료법의 비교를 위한 연구에서 한쪽에 치우치지 않는 관점을 갖고 결과를 분석하려면 본 연구에서와 같이 전체 대상환자의 절반 이상을 차지하고 있는 CABG를 시행한 심장외과의들과의 공동 연구가 수행되어야 하는데, 본 연구에 참여한 12군데 심장센터의 20명 공저자 중에는 심장외과의가 단 한명도 포함되지 않았다는 사실은 편향된 시각으로 연구과정 및 결과를 해석할 가능성에 대한 우려를 갖게 한다.
2. 많은 대규모 임상연구에서 PCI와 CABG의 1~3년 사이에는 생존율의 차이가 없지만 5년 이후 장기 추적관찰 시에는 CABG가 우월함을 보이는 결과들이 보고되었으므로, 이 연구도 향후 5년 이상의 장기 추적 관찰이 반드시 이루어져야 할 것이다.
3. 저자들도 지적했듯이 이와 같은 연구 분석에서 사망률, 주요 사고발생률(major adverse events) 등의 차이를 관찰하려면 대상환자수가 본 연구보다는 2배 이상 많아야 통계적 검증력을 가질 수 있으므로 더 많은 환자들을 대상으로 한 추가 분석이 필요하다.
4. PCI를 할 지 CABG를 할 것인가의 선택이 심장외과의가 배제된 채로 이루어지는 임상연구의 한계점을 극복하기 위하여 propensity score matching이라는 통계 방법을 사용하여 두 군의 대상환자 특성의 차이를 최소화하려 하였으나, LMD 중에서도 특히 위험도의 증가가 예상되는 좌주관상동맥 원위부의 분지 부위(left main distal bifurcation) 협착이 90% 이상 되는 중증 환자군(실제로 CABG를 위해 의뢰되는 전형적 LMD의 형태)에 대한 구분이 이루어지지 않았다.
또 대상환자의 선택 시, 1년 이상의 생존이 예상되는 악성종양 환자들에서 외과적 절제술이 필요한 경우에는 항혈전제의 복합치료가 필수적인 DES보다는, CABG 수술 후 종양 수술을 곧 이어서 하는 경우가 대부분인데 이러한 악성종양 환자들을 장기 추적관찰에서 함께 포함한다면 추적 사망률에 영향을 미칠 가능성이 높으므로 심장사망률을 구분 분석하여야 한다.
5. 따라서 LMD 특히 분지부위에 대한 PCI와 CABG 치료법을 엄격히 비교하려면 후향적 연구가 아니라, 현재 진행중인 SYNTAX 연구처럼 모든 환자들을 대상으로 하는 무작위 전향적 연구가 이루어져야 한다.
최근 CABG 분야에서는 장기 개통률이 높은 동맥도관 만을 사용하여 완전 재관류를 시행하고 심폐바이패스 사용에 따른 합병증을 최소화하며 수술 후 빠른 회복률을 보이는 "Off-pump CABG; OPCAB"이 활발히 시행되고 있다.
구미 선진 각국에서 시행하는 전체 CABG 중에서 OPCAB이 차지하는 비율이 20~30% 정도인데 비하여, 우리나라에서는 이미 2006년도에 전체 CABG의 55%가 OPCAB 방법으로 시행되었다.
따라서 우리나라 환자들을 대상으로 PCI 시행 시 높은 위험도가 예측되는 LMD, 특히 원위 분지부 병변에서의 치료법 선택 시, 치료방법에 따른 차이 및 예후 등을 환자에게 설명하는 경우에는 심장내과의 뿐만 아니라 반드시 심장외과의사가 포함되어 중립적 의견을 환자 및 그 가족에게 전달할 수 있어야 하며, 우수한 장기 성적이 이미 확립된 CABG에 비하여 PCI는 아직은 매우 신중하게 선택하여야 할 치료법이라고 생각된다.
연구의 한계점
연구자 중 심장외과전문의 포함안돼
향후 5년 이상 장기추적 이뤄져야
더 많은 환자 대상 추가 분석 필요
협착 90% 이상 중증환자군 구분 안돼
무작위 대상 전향적 연구 이뤄져야
김수미 기자
smkim@monews.co.kr