모든 안정형협심증 환자에 조기 PCI 권고
대한심장학회 관상동맥중재술 권고안
안정형협심증(SA) 환자에서 PCI
학회는 객관적으로 의미 있는 허혈부위를 가지는 모든 안정형협심증 환자들에게 초기 재관류법으로 PCI가 고려돼야 한다고 권고했다(I/A). 하지만, 현단계에서 PCI에 대한 연구가 부족한 다혈관질환의 당뇨병 및 보호되지 않는 좌주간부 협착증 환자에서는 CABG가 일차적인 방법으로 판단된다는 견해다(IIb/C).
만성완전폐쇄 병변과 LVEF 35% 미만을 포함하는 수술 고위험군 환자의 경우 IIa/C 등급으로 PCI의 고려를 주문했다.
UA·NSTEMI에서 PCI
불안정형 협심증(UA)과 비ST분절상승 심근경색(NSTEMI)으로 대변되는 급성관상동맥증후군(ACS) 환자의 경우 모든 환자군에게 통상적 중재술이(I/C), 고위험군에게는 조기 중재술(48시간 이내, I/A)과 즉각적인 중재술(2.5시간 이내, IIa/B)이 각각 권고됐다. 위중한 동반질환이 없고 관상동맥 병변이 PCI에 적합한 경우 조기 침습적 PCI를 선택하라는 것이다(I/A).
PCI가 적합한 고위험군의 특성으로는 집중적인 항허혈요법 후 허혈의 재발, 트로포닌 수치의 상승, 새로운 ST분절 저하, 심부전 증상 또는 새로 생기거나 악화되는 승모판폐쇄부전, 혈역학적 불안정, 지속적 심실빈맥, 6개월 이내의 PCI, 이전의 CABG 등이 거론됐다(I/A).
둘 또는 세 곳 이상의 관상동맥 병변, 의미 있는 근위부 좌전하행지 병변을 가지고 있으면서 당뇨병 혹은 좌심실 기능정하로 내과적 치료를 받고 있는 환자의 경우도 PCI를 고려할 수 있다는 입장이나, 권고등급은 IIb/B였다.
보호되지 않은 좌주간부 병변의 경우 역시 스텐트 시술에 적합한 병변이고 좌심실 기능이 정상(LVEF ≥40%)이면서 분지부위 병변이 위치하는 경우도 PCI를 고려할 수 있다(IIb/C)<그림 1>.
그림 1. NSTE-ACS 환자에서
위험도에 따른 관상동맥조영술
또는 PCI 치료의 순서도
ST분절상승 심근경색(STEMI)에서 PCI
STEMI 환자에서 일차적 PCI는 증상발현 12시간 이내에 경색 관련 관상동맥에 PCI를 시행할 수 있어야 하며, 의료진 접촉에서 일차적 PCI까지의 시간(door to baloon)은 90분을 목표로 잡았다(I/B). Facilitated PCI는 고위험군 환자에서 즉각적인 중재술이 용이치 않고 출혈위험이 높지 않은 경우 혈관재개통술의 또다른 전략으로 시행될 수 있다(I/B).
Facilitated PCI는 급성 심근경색 발생 12시간 이내에 일차 진료시점부터 PCI 시술까지의 시간 동안 미리 혈전을 녹일 수 있는 약물투여 후 계획된 PCI를 시행하는 경우를 말한다. 혈전용해 치료에도 불구하고 관상동맥이 여전히 폐쇄돼 있다고 판단될 때 시행하는 구조 PCI는 12시간 이내에 증상이 발현돼 심한 심부전이 있거나 이에 동반된 폐부종의 경우에 권장됐다(I/B)<그림 2>.
그림 2. ST분절상승
심근경색증에서 PCI의 역할
PCI 시술 후 이중항혈소판 요법
최근 스텐트 시술의 문제점으로 지적되고 있는 것이 스텐트혈전증(ST)이다. 이에 따라 장기적인 측면에서 ST를 예방하기 위한 아스피린과 클로피도그렐의 이중항혈소판 요법에 대한 관심도가 높다.
권고안은 일반금속스텐트 삽입술 후 클로피도그렐을 3~4주간(I/A), 약물용출성스텐트(DES) 시술 후는 6~12개월(I/C), 혈관 근접 방사선 치료 후 12개월(I/C), NSTEMI 또는 UA 시술 후 9~12개월간(I/B) 사용하도록 권고했다.
DES의 선택
DES의 선택과 관련해서는 연구결과에서 유효성이 제시된 환자군에 있어 BMS의 대체로써 DES의 사용이 고려돼야 한다고 밝혔다(I/A). 또한, 기존에 발표된 임상시험들에 의해 유용성과 유효성 및 안전성이 완전히 밝혀지지 않은 해부학적 특성을 가진 병변들에 대해서도 DES의 사용이 고려될 수 있다는 입장이다(IIb/C).
그림 출처 : 대한심장학회 관상동맥 중재술 권고안
미국 심장협회·심장학회 PCI 가이드라인
"2007 Focused Update of the ACC/AHA/SCAI
2005 Guideline Update for Percutaneous Coronary Intervention"
UA/NSTEMI에서 PCI
미국 가이드라인 역시 중증의 동반질환이 없는 상태에서 PCI에 적합한 관상동맥 병변과 침습적 시술의 특성을 가지고 있는 UA/NSTEMI 환자에서 조기 PCI 전략이 고려될 수 있다고 권고했다(I/A). 조기 침습적 전략과 보존적 전략을 위한 환자의 고위험 특성은 다음과 같이 구분했다.
◇조기 침습적 전략 = 휴식상태에서 협심증이나 허혈의 재발 또는 집중적인 약물요법에도 불구하고 일상적 활동의 제한, 심장 표지자의 상승(TnT 또는 Tnl), 새로운 ST분절의 하강, 심부전의 징후나 증상 또는 새로운 승모판 폐쇄부전이나 악화, 혈역학적 불안정, 지속적 심실빈맥, 6개월 이내 PCI, 이전의 CABG 경험, GRACE(Global Resgistry of Acute Coronary Events)·TIMI(Thrombolysis in Myocardial Infarction)의 높은 점수, 좌심실 기능감소(LVEF 40% 미만)
◇조기 보존적 전략 = TIMI·GRACE 등의 낮은 점수, 고위험 특성이 없는 상태에서 환자 또는 의사의 선호도
STEMI 환자에서 facilitated PCI와 rescue PCI
최적용량의 섬유소용해 요법 이외에 facilitated PCI 시술은 환자가 고위험군일 경우, 90분 이내의 PCI가 어려울 경우에 고려될 수 있다(IIb/C). 또한, 젊은 연령대·정상체중·혈압조절이 어렵지 않은 조건 하에서 출혈위험이 낮을 경우에도 시술이 가능하다(IIb/C).
Rescue PCI는 섬유소용해 치료를 받은 상태에서 75세 미만으로 심인성 쇼크가 있으며 혈관재형성술에 적합하거나 중증의 울혈성심부전 또는 폐부종이 동반되는 경우에 시술이 권고됐다(I/B).
PCI 후 항혈소판 요법
PCI 후 항혈소판 요법은 알레르기나 출혈위험의 증가가 없을 경우 아스피린 162~325mg을 BMS 삽입 후 적어도 1개월, 시롤리무스스텐트(SES)는 3개월, 파클리탁셀스텐트(PES)는 6개월간 사용해야 한다는 설명이다(I/B). 또한, 1일 75~162mg의 아스피린 요법이 시술 후 장기적으로(indefinitely) 사용돼야 한다고 부연했다(I/B).
DES 시술 후 클로피도그렐은 출혈위험이 높지 않을 경우에 한해 최소 12개월간 1일 75mg 요법이 권고됐다(I/B). BMS 삽입 후에는 최소 1개월에서 이상적으로는 12개월까지가 권장됐다(I/B).
DES의 선택
DES의 선택은 임상시험을 통해 유효성과 안전성이 확인된 적응증에서 BMS의 대체수단으로 고려될 수 있다는 입장을 밝혔다(I/A). 특히, DES 시술 전에 이중항혈소판 요법에 대해 환자와의 상담을 요구했다(I/B).
▲ 권고등급 = Class I: 시술 및 치료법이 환자에게 도움되고 유용하며, 효과적인 증거에 대해 전문가가 동의 / Class II: 시술 및 치료법에 대한 유용성과 효용성에 대해 증거가 반드시 일치하지는 않으며, 전문가의 견해도 이견이 존재 / Class IIa: 유용하다는 증거나 의견이 우세한 경우 / Class IIb: 유용하다는 증거나 의견이 확립되지 않은 경우 / A급: 여러개의 무작위·비교 임상시험이나 메타분석에서 밝혀진 증거 / B급: 단일 무작위·비교 임상시험이나 대규모 비무작위·비교 임상시험에서 밝혀진 증거 / C급: 전문가의 의견, 소규모 연구, 후향적 분석 또는 등록연구 등에서 밝혀진 증거
이상돈 기자
sdlee@monews.co.kr