단백뇨·고혈압 중요 지표…혈압조절 통한 단백뇨 감소 우선돼야

특발성 신증후군이란?


　신증후군은 중증 단백뇨, 저알부민혈증, 부종을 특징으로 하며, 고콜레스테롤혈증도 일반적으로 관찰된다. 발병기전이 아직 확립되지는 않은 경우 "특발성 신증"으로 명명하며 미세변화 신증후군(MCD), 국소 분절성 사구체경화증(FSGS), 막성 사구체신염(MGN) 등이 이에 해당된다.

　단백뇨 기간 및 심각도가 질환 진행의 지표이며, 예후 예측 지표로는 치료에 대한 단백뇨의 반응을 평가한다. 고혈압 역시 중요한 예측 지표이므로 혈압조절을 통한 단백뇨 감소가 무엇보다 우선시 돼야 한다.

　한편 ACEI(안지오텐신 전환효소 저해제)나 ARB(안지오텐신 수용체 차단제)는 혈압강하 외에도 단백뇨를 감소시키는 효과가 탁월한 것으로 보고되고 있다.

　그렇기에 INS는 ▲단백뇨의 완전·부분적 관해 ▲안정적 사구체여과율 유지 ▲싸이클로스포린의 비독성 농도 유지 ▲정상 혈압 유지를 치료 목표로 삼는다.

소아 MCD 치료 가이드라인

　MCD는 어린이에서 가장 일반적인 INS의 원인으로 5세 미만 INS 환자의 90%가 이에 기인한다. 성인에서는 INS 환자의 20%가 해당한다. MCD는 회복과 재발을 반복하는 것을 특징으로 한다.

심각한 급성 세뇨관 괴사를 동반한 노인 환자와 심각한 고혈압 동반 환자를 제외하고는 말기 신질환(ESRD)으로의 진행위험은 극히 낮다.

치료시 스테로이드를 일차선택약으로 사용한다. 95%가 스테로이드에 반응하지만 이들중 35%만이 재발을 보이지 않는다. 재발 환자중 스테로이드 독성을 나타내지 않을 경우 스테로이드를 이용해 치료를 지속한다.

　한편 스테로이드 의존성 또는 독성 환자는 cyclophosphamide를 12주간 투약하는데 관해에 이르지 못할 경우 다음의 지침에 따라 사이클로스포린을 투약한다.

　▲누구를 치료= 재발을 보이는 ▶스테로이드 의존성 또는 스테로이드 독성 반응을 보이는 환자, 프레드니솔론으로 단백뇨 완전관해에 도달한 이후 재발 환자에 고려. 드물지만 스테로이드 저항성 MCD(~5%)로 정의되는 프레드니손(prednisone)을 28일 이상 투약시에도 단백뇨가 지속되는 환자.

　▲어떻게 치료= 100mg/㎡/day(2회 분복)으로 시작해 150mg/㎡/day까지 증량.

　▲치료 중단 시점= 치료기간에 대한 연구는 거의 없으나 단백뇨 완전관해 이후 1~2년간 투약한 후 최소 유효 용량까지 점진적으로 감량.

단백뇨 재발을 예방하기 위해서는 간헐적 치료보다 지속적 치료가 효과적이라고 보고되고 있음(간헐적 치료로서 싸이클로스포린 재투약시 효과 감소). 싸이클로스포린 장기 투약 어린이는 2~3년마다 신장생검을 포함해 정기적 모니터링 필요.

FSGS 치료 가이드라인

　FSGS로 인한 INS는 7~20%로 특히 성인에서 그 비율이 높다. 치료에 대해서는 의견이 분분하며, RCT도 거의 보고된 바 없다. 성인의 경우 스테로이드 단독요법에 대한 반응이 좋은데, 한 메타분석 결과에 의하면 완전관해율이 30~60%였고, 40~50% 환자는 반응을 보이지 않았다(Semin Nephrol 2003;23:219).

　장기 스테로이드요법(~6개월)시에는 더 높은 관해율을 보이나 합병증 역시 증가한다.

　▲누구를 치료= 혈압과 LDL-C 정상화를 위해 ACEI, ARB, 스타틴, 이뇨제 등 투약. 이같은 치료로 단백뇨를 3g/day 이하로 낮추는데 실패할 경우 스테로이드요법 시작. 싸이클로스포린요법은 스테로이드 의존성/저항성/독성/금기 환자에 적용.
　▲어떻게 치료= 저용량에서 시작(2mg/kg/day, 2회 분복) 후 단백뇨 조절 효과에 따라 4mg/kg/day까지 점진적으로 증량. 5mg/kg/day를 초과해서는 안됨.

　▲치료 중단 시점= 단백뇨 완전관해 후 최소 유효 용량까지 서서히 감량(0.5mg/kg/month)하여 1~2년간 유지.

싸이클로스포린 사용에 대한 알고리즘



























< 소아 MCD >























< 성인 FSGS >









전문가에게 물었습니다














김 연 수
서울의대 교수, 서울대병원 신장내과



인터루킨-2 생성 억제로 면역억제 효과
다양한 부작용 알려져…세심한 모니터링 필요

　Q. INS 환자에서 싸이클로스포린의 작용기전

　INS의 치료에 싸이클로스포린 사용은 INS 발현에 면역계의 dysregulation이 중요한 역할을 한다는 여러 보고들과 스테로이드와 같은 면역억제제를 사용하는 경우 관해가 유도되었다는 경험적 치료에 근거하고 있다.

일반적으로 스테로이드가 INS의 일차치료에 사용되지만 이에 실패하거나 고용량의 스테로이드를 사용하지 못하는 경우에 싸이클로스포린이 사용될 수 있다.

　싸이클로스포린은 면역세포 내에서 immunophilin과 결합하여 칼시뉴린(calcineurin) 단백의 비활성화를 유도한다.

칼시뉴린은 NFAT(Nuclear Factor of Activated T-cells)에 의한 IL-2(인터루킨-2) 전사에 관여하는 단백으로, 결국 싸이클로스포린은 IL-2의 세포내 전사-번역(transcription-translation)을 억제함으로써 면역억제 효과를 가진다.

　IL-2는 림프구, 특히 T림프구의 활성화와 clonal expansion에 가장 중요한 싸이토카인인데 싸이클로스포린은 림프구들의 활성화와 증식을 억제한다.

　또한 B림프구 활성화 억제를 통해 항체 생산도 억제함으로써 면역억제 작용이 나타나는 것으로 보고되고 있다.

　Q. 싸이클로스포린의 안전성

　싸이클로스포린은 INS의 치료에 매우 효과적인 약제이나 다양한 부작용을 가지고 있으므로 효과 및 부작용을 세심하게 모니터링하여야 한다.

대표적인 부작용은 신독성으로 신장의 세뇨관 위축과 간질의 섬유화를 유도할 수 있다.

　그러므로 싸이클로스포린을 사용하는 경우 적정 혈중 농도의 유지가 필수적이며 가능하면 적은 용량을 사용하여 부작용의 발현을 피해야 한다.

　내당능 이상을 유도하여 당뇨병이 발생할 수 있으며, 혈압을 높이고 이상지질혈증을 나타내기도 한다. 또한 잇몸의 과다 증식 및 체모 증가 등의 부작용으로 환자들이 사용을 기피하는 경우를 초래할 수 있다.