임의비급여
의학적 근거 갖추면 비용 인정
진료비 전담 상담체계 구축…사후관리 대폭 강화
일명 성모병원 사태를 계기로 올한해 병원계 최대 이슈로 떠올랐던 "임의비급여" 문제가 의학적 근거와 타당성이 있으면 비용을 받을 수 있도록 방향이 정해졌다.
그러나 의료기관과 환자가 사적계약에 의해 진료비를 징수하는 것은 금지되며, 진료비 관련 문의 전담 상담체계가 구축되고 불법으로 비용을 징수하는 의료기관에 대한 사후관리가 대폭 강화된다.
복지부의 임의비급여 개선 대책 발표에 따르면 허가사항 초과 약제 사용에 대해 의학적 근거가 있는 경우 인정키로 개선하는 대신 사용내역을 10일 이내에 심평원에 통보토록 했다. 심평원은 전문가 검토후 필요한 경우 급여대상으로 전환하도록 하고 있다.
치료재료도 허가범위를 초과해 사용할 수 있는 예외를 인정하고, 행위수가와 별도로 청구가 불가능한 재료를 재검토하여 일부 비용을 받을 수 있도록 했다. 이때도 의학적 근거를 바탕으로 하며, 의료기기도 마찬가지다.
특히 행위료에 치료재료대가 포함돼 별도 산정 불가 항목에 대해서는 수가 현실화나 별도로 비용을 받을 수 있도록 개선되며, 의료기관이 비용을 받을 수 없도록 제한하고 있는 급여기준도 재검토해 의학적 필요성이 있으면 비용을 받을 수 있도록 하되 오남용이 우려되거나 의학적 근거가 미비한 때에는 비용징수를 금지할 예정이다.
진료비 심사 기준을 투명하게 공개하고, 심평원이 진료비를 삭감할 때에는 그 기준과 삭감 이유를 의료기관에 자세하게 통보키로 했다.
복지부는 이번 대책으로 임의비급여 관련 문제가 상당 부분 개선돼 의료기관이 환자에게 불법적으로 비용을 청구하는 것이 감소할 것으로 기대하고 있다.
이번 조치는 상대가치 점수 개정 관련 치료재료 별도 산정은 내년 1월 1일부터, 허가범위 초과 약제·치료재료는 복지부령 개정과 함께 시행케 된다. 현재 인정되지 않고 있는 328개의 불인정기준은 내년 4월까지 재검토한다는 방침이다.
포괄수가제
내년중 국·공립병원부터 적용
공단일산병원 시범사업 통해 기본모형 마련키로
포괄수가제는 의료행위 제공의 양과 상관없이 정해진 진료비를 의료기관에 제공하는 것으로 의료계는 반대 입장이 강하다.
복지부는 내년중 포괄수가제 모형개발과 논의·시범사업을 거쳐 국공립병원부터 적용할 예정이라고 밝혔다.
현재의 행위별 수가제는 의료의 질 향상에는 적합하나, 의료 이용량의 적정 관리에 어려움이 있으며 심사과정에서 보험자와 의료계의 갈등을 유발하고 수가수준의 적정성 및 수가구조의 불균형에 대한 논란이 끊임없이 제기된다는 것이 복지부가 추진하게된 배경.
복지부는 우선 공단일산병원 입원환자를 대상으로 전체 질병군 분류 및 수가설정, 청구 및 심사프로그램 개발 등 기본 모형을 설정하고, 구체적 시행방안에 대한 사회적 공론화를 거쳐 시범사업을 할 계획이다. 시범사업 이후에는 국공립병원을 대상으로 포괄수가제를 적용하고, 민간병원이 자발적으로 참여할 수 있도록 유도한다는 것.
모형개발을 위해 복지부는 지불제도개편TF와 협의체를 운영키로 했으며, KDRG 분류 체계 보완, 현재의 7개 질환 포괄수가 적정성 재평가, 10개월에 걸쳐 공단일산병원의 비보험을 포함한 행위별 자료를 기반으로 수가 모형 개발, 5개월간 병원정보시스템과 DRG 수가연계 청구프로그램 개발 등을 완료한후 3개월간 시범적용키로 했다.
복지부는 중증환자 보장성 강화, 의료왜곡 방지, 의료자원 효율적 활용, 의료기관 경영합리화, 건강보험 관리비용 절감 등을 포괄수가제 추진 목표로 하고 있다.
선택진료제
비선택진료 비율 임상의사 20%로
과목별 1인 이상 의무화
내년 7월부터 선택진료의사가 크게 줄어들어 선택진료제를 시행하던 병원 경영이 큰 타격을 입을 전망이다.
복지부는 11일 시민단체 등으로부터 "의사의 선택권이 없다"는 지적을 받으며, 논란에 휩싸였던 "선택진료제도" 등에 대한 제도개선 방안을 발표했다.
개선안에 따르면 기초의학 전공의사와 1년 이상 연수중인 의사 등이 포함된 재직의사의 80%를 선택진료의사로 하고 있는 것을, 실제 임상진료가 가능한 의사의 80%로 바꿨다. 즉, 비선택진료의사의 비율이 현행 재직의사의 20%에서 임상의사의 20%로 개편되는 것이다. 또 진료과목별로 최소한 1인 이상의 비선택진료의사를 두도록 하여 비선택진료의사의 범위가 확대되도록 조정했다.
복지부는 이렇게 되면 선택진료의사 312명·비선택진료의사 78명인 A 의료기관의 경우 각각 265·125명으로 바뀌게 된다고 설명했다.
영상의학과 등 진료지원과는 병원이 포괄적으로 지정한 것과는 달리 환자가 지정진료과목 선택 또는 비선택 여부를 결정하고, 선택진료시 복수로 2~3명의 의사를 정할 수 있도록 했다. 이와 함께 심평원에서 선택진료 의료인력 정보를 통계관리하고, 선택진료의사 비율을 준수토록 벌칙규정을 신설한다는 방침이다.
복지부는 선택진료의사의 경력 등에 따라 진료비용을 달리 받을 수 있도록 하는 방안과 선택진료의사의 비율을 조정하는 문제 등 전반적인 제도개선은 심도 있는 연구를 거쳐 검토키로 했다.
이 개선방안은 내년 1월중 등록준비를 마친후 규칙개정(2월)과 의료법개정(상반기)을 추진, 7월부터 시행한다는 계획이다.
손종관 기자
jkson@monews.co.kr