ADVANCE 연구 정상 혈압군을 포함한 2형 당뇨병 환자에서 혈압강하(perindopril+indapamide)를 통해 주요 심혈관·미세혈관 합병증 예방
CORONA 연구 중증의 심부전 환자에서 로수바스타틴이 심혈관사망·비치명적 심근경색·뇌졸중 개선에 통계적 유의성 획득 실패
METEOR 연구 로수바스타틴의 미약한 동맥경화증 환자에서 죽상경화증 지연 확인
SILVHIA 연구 일베살탄이 CCA IMT를 줄임으로써 뇌졸중 일차예방
CHICAGO 연구 CCA IMT를 통해 피오글리타존의 동맥경화 진행억제 효과 확인
SEACOAST 연구 니아스판·심바스타틴 복합제 투약군이 심바스타틴 단독군에 비해 지질개선 효과 우수
BMS, DES에 대한 대규모 메타분석(Lancet 2007;370:937) SES 혈관재개통술·사망·심근경색 발생 가장 낮아
주요 약물 뉴스
라실레즈(노바티스) FDA뀫식약청 승인 최초의 레닌 억제제인 알리스키렌
엑스포지 식약청 승인 암로디핀+발살탄, 노바티스·화이자 공동판매
코답티브(MSD) 나이아신+라로피프란트, 이상지혈증 환자의 홍조 부작용 줄여, FDA 승인 신청.
고혈압·협심증
ARB 뇌졸중·심혈관질환 감소 보고
안정형 관상동맥질환 PCI 무조건 적용에 제동
박 창 규 대한심장학회 학술위원
올해는 당뇨병·대사성 증후군과 심혈관질환의 상관성이 강조되는 한편 효과적인 혈압강하를 위해 신약 및 복합제 개발이 활발히 이루어졌다.
고혈압 치료에 있어서는 RAS(레닌-안지오텐신 시스템)의 철저한 차단과 빠르고 강력한 혈압강하가 강조됐다.
대표적 연구인 JIKEI HEART는 ARB가 뇌졸중과 심혈관질환을 효과적으로 감소시킴을 보고했다.
ARB의 효과와 안전성에 대한 기존의 우려를 아시아인을 대상으로 한 연구를 통해 해소시켜준 측면이 있다.
INVEST 연구의 사후 분석 결과는 혈압조절군에서 심혈관질환 발생이 낮으며, 약제 구분을 넘어 혈압조절이 가장 중요한 심혈관질환 예방인자임을 강조했다.
유럽심장학회(ESC)·유럽고혈압학회(ESH)의 고혈압 관리 공동 가이드라인은 ▲위험인자 관리 철저 ▲대사성 증후군의 중요성 ▲표적장기 손상의 개념 변화를 골자로 한다.
고혈압 환자가 아니더라도 위험인자를 3개 이상 가지고 있는 경우 약물치료가 가능함을 언급했으며, 대사성 증후군의 의미를 강화하여 혈압 및 위험인자 관리를 보다 철저히 할 것을 강조했다.
치료 목표치에 있어서는 일반 고혈압 환자의 경우 140/90mmHg이지만 대사성 증후군, 당뇨병, subclinical organ disease 환자 등 고위험군은 130/80mmHg로 낮췄다.
표적장기 손상을 subclinical organ disease로 규정하고 LVH, 신질환뿐 아니라 대동맥 경직도(대동맥~대퇴동맥 맥파전달 속도 12m/sec 이상), 30mg/g creatinine 이상의 미세단백뇨, 0.9mm 이상의 경동맥 내막-중막두께까지 포함시켰다. ABI(Ankle Brachial Index)가 0.9 이하로 말초혈관질환이 의심되는 환자 역시 해당군으로 정의하고 정상 상한치 혈압 환자에 준해 치료토록 했다.
반면 위험인자로서 CRP(C반응성 단백질)의 중요성은 삭제됐다.
또다른 이슈로는 베타차단제가 영국고혈압학회에서 항고혈압약제로서 4단계 치료제로 밀려났다. 유럽 가이드라인에서는 유효성에 대한 주장이 남아있기에 4단계 치료제로 잔류했다.
한편 미국심장학회(AHA)의 허혈성심질환 가이드라인에서는 협심증, 심근경색 후 및 심부전에서 베타차단제의 중요성이 여전히 강조됐으며, 50세 이상 고위험군에서는 아스피린의 중요성이 부각됐다.
유럽과 미국은 공통적으로 당뇨병 집중치료를 강조하고 나섰다. 고혈압과 당뇨병이 병발한 경우 심혈관질환 및 사망 위험이 증가한다는 것이 모든 연구의 공통 소견이기에 가장 중요한 것은 혈압강하임이 강조됐다.
주요 심혈관질환뿐 아니라 미세혈관질환도 혈압강하를 통해 조절할 수 있으며, 당뇨병도 궁극적인 심혈관질환이라는데 의견이 모아졌다.
협심증 분야에서 주목받은 COURAGE 연구는 급성 관상동맥질환 환자에서 PCI(경피적 관상동맥 중재술)가 심혈관질환 재발 및 사망에 우호적인데 반해 만성 안정형 관상동맥질환 환자에서는 약물요법과의 비교우위가 확인되지 않았음을 보고했다.
급성과 만성협심증의 차이를 확인했다는 의의를 가지며, 협심증 환자에 무조건 PCI를 적용하는 경향에 대해 추가연구를 기다리며 자제하자는 분위기가 이어졌다.
치료제에 있어 올해의 이슈는 레닌 억제제인 알리스키렌의 출현이다.
ARB와 혈압강하 효과 및 부작용이 유사하나, 투약 중단시 rebound 현상이 없고 4주까지 효과가 유지된다는 특징을 가진다.
한편 고혈압 약물끼리, 또는 고혈압과 고지혈증을 동시에 조절할 수 있는 약제 등 복합제 개발이 활발했다.
/고려의대 교수, 구로병원 순환기내과
동맥경화·고지혈증
고지혈증 철저한 관리 강조
스타틴 치료 심부전 증상 악화 감소효과 주목
신 현 호 한국지질·동맥경화학회 치료지침위원장
동맥경화와 고지혈증에 대한 올해의 연구 결과를 보면 좀 더 철저한 고지혈증의 치료가 필요하다는 점이 강조되었음을 알 수 있다. 고지혈증의 철저한 관리는 심혈관질환과 직접 연관되며 근래에 지속적으로 증가하고 있는 동맥경화증의 예방에 필수불가결한 관건이 되는 것이다.
이런 관점에서 금년도에 괄목할 만한 이슈의 하나로 Asia REALITY 연구를 들 수 있다. 심혈관질환이나 당뇨병이 있는 한국을 포함한 아시아 국가 환자 2622명의 의무기록을 후향적으로 검토한 연구에서 심혈관질환과 당뇨병이 동시에 있는 경우는 309명, 당뇨병 환자는 1062명이었다.
스타틴 단독요법으로 고지혈증 치료를 받고 있는 당뇨병 환자의 66%가 LDL-C의 치료 목표인 100mg/dL 미만에 도달되지 못하고 있다는 다소 충격적인 결과를 보여줬다.
당뇨병이 있는 심혈관질환 환자의 12%만이 개정된 LDL-C의 치료목표인 70mg/dL 미만에 도달되어 있었다.
이는 당뇨병이 있는 고지혈증 환자는 좀 더 적극적인 치료를 위해 일반적인 스타틴 단독요법보다 스타틴 고용량요법이나 장내 콜레스테롤의 흡수를 저해하는 약제와의 병합요법을 통한 적극적인 조절이 요구됨을 시사하고 있다.
중요한 이슈로 대두되고 있는 또 다른 연구 결과로는 AHA에서 발표된 CORONA 연구를 들 수 있다. 연구는 스타틴의 지질저하 효과보다도 혈관 내피기능의 개선, 동맥경화판의 안정화 및 항염증효과 등을 기대하고 시작되었다고 보여진다.
연구 대상은 고령의 중증 허혈성 수축기 심부전증(심박출계수 평균 31%) 환자 5011명이었다. ACE 억제제, 베타 차단제, 알도스테론 길항제 등의 약제로 치료를 받고 있는 이들 환자에게 로수바스타틴(10mg) 또는 위약을 추가적으로 투약 후, 양 군을 비교했다.
평균 32.8개월의 추적기간 동안 심관질환으로 인한 사망률, 비치명적 심근경색증, 뇌졸중 등의 발생에서 통계적 차이가 없음이 확인됐다.
그러나 심부전 증상이 악화되어 입원하게 되는 횟수는 로수바스타틴 투약군에서 의미있게 감소하는 긍정적인 결과가 확인되었다. 아울러 약제의 부작용면에서 양군의 차이가 없었다는 점은 이 약제의 안전성이 입증된 연구 결과로 생각된다.
근래 들어 고지혈증 치료에 있어 LDL-C 못지않게 HDL-C의 중요성이 부각되고 있다.
HDL-C를 증가시키는 방편중 하나는 HDL에서 다른 지단백으로 콜레스테롤 에스터의 운반을 촉진하는 효소인 CETP(cholesteryl ester transfer protein)를 억제하는 것이다.
지난해 토세트라핍군의 사망률 증가로 중단되었던 ILLUMINATE 연구의 상세한 내용이 최근 발표되었다(NEJM 2007;357:2109).
고위험군의 심혈관질환 환자 1만5067명을 대상으로 한 연구에서 토세트라핍이 추가된 환자는 12개월 후 HDL-C가 72.1% 증가하고, LDL-C는 24.9% 감소했다.
그러나 명확하지 않은 기전으로 토세트라핍군에서 알도스테론 혈중농도가 증가되어 있었으며, 아마도 이에 기인하여 수축기 혈압이 5.4mmHg 정도 증가하고 혈청 전해질 농도의 변화(칼륨 감소, 나트륨·중탄산염 증가)도 동반됐다.
한편 또 다른 CETP 억제제 아나세트라핍은 2상 연구 결과 LDL-C 감소 및 HDL-C의 유의한 증가효과와 함께 혈압상승 부작용은 수반하지 않았기에 기대를 모으고 있다.
그러나 임상에서 이들 약제를 사용하기에는 아직도 많은 연구와 개선이 필요할 것으로 보인다.
/관동의대 교수, 제일병원 순환기내과