김대중 교수
아주대병원 내분비대사내과


　우리나라 당뇨병 환자의 진단·치료·역학 데이터에 근거한 독자적 진료 가이드라인이 드디어 나왔다. 그간의 가이드라인이 미국이나 유럽 등의 연구결과나 근거자료에 기반했다면, 이번 진료지침은 우리나라 의사들에 의한·우리나라 환자들을 위한·우리나라 만의 특성이 반영된 첫 시도이자 성과였다는 점에서 의미가 깊다.

　대한당뇨병학회(이사장 손호영·가톨릭의대)는 지난 8~10일 열린 추계학술대회에서 학회의 숙원사업이었던 "당뇨병 진료지침(Treatment Guideline for Diabetes)"의 발간을 알리고 이를 현장배포했다. 지침의 핵심은 역시 한국인의 당뇨병 유병특성과 이에 따른 차별화된 치료전략이 적극 반영됐다는 것이다.

　학회는 서양의 진료권고안을 그대로 적용하기에는 한국인의 당뇨병 유병특성이 독특하다는 점을 인식, 지난 5~6년 전부터 당뇨병의 진단·치료·역학 소위원회를 발족해 활동을 시작했다.

향후 만들어질 독자적 가이드라인의 근거자료로서 우리나라 당뇨병의 기초통계 현황을 파악하기 위함이었다.

　학회는 이번 학술대회에서 진료지침과 함께 당뇨병 기초통계 연구 태스크포스팀 보고서인 "Diabetes in Korea 2007"을 함께 발표했다. 우리나라 당뇨병과 관련 유병률 및 발생률·환자의 임상적 특성·합병증·건강보험 현황에 대한 광범위한 통계가 담긴 귀중한 자료라 할 수 있겠다.

　이번 지침을 보면 한국인의 유병특성이 투영된 차별적 권고안을 여럿 발견할 수 있다.

　▲비비만형 당뇨병이 많고 인슐린분비능이 떨어져 있는 점을 고려해 메트포르민을 비롯해 4계열 약물이 초기선택으로 이름을 올린 점 ▲식전과 식후혈당의 특이적 상관관계로 인해 당뇨병 선별검사 및 진단기준에 공복혈당과 함께 경구당부하검사가 포함된 점 ▲또한 혈당조절이 느슨하게 이뤄지고 있는 임상현장의 현실을 직시해 정상혈당치를 100mg/dL 미만으로 잡고 A1C 6.5% 이하 목표의 적극적인 약물치료를 권고한 점 등이 특징이다.

　권고수준은 근거(evidence)와 권고(recommendation) 등급을 통합해 A(명확한 근거가 있는 경우)·B(신뢰할 만한 근거가 있는 경우)·C(가능한 근거가 있는 경우)·E(전문가 권고사항)로 나뉘었다.

　지침개발의 실무를 담당해 온 아주대병원 내분비대사내과 김대중 교수는 "진단·치료·예방·합병증·보험에 이르기까지 당뇨병과 관련한 모든 영역에서 임상현장에 실질적으로 도움이 될 실용적 내용을 담으려 노력했다"며 "임상의들이 늘 곁에 두고 활용할 수 있는 참고서로서의 역할을 기대한다"고 밝혔다.

　이번 당뇨병 진료지침의 주요 권고내용을 2주에 걸쳐 자세히 소개한다. "당뇨병의 예방·진단 및 치료"에 관한 이번호 내용에는 개원가의 궁금증을 해소키 위해 김대중 교수와의 Q&A를 추가했다.

발병 고위험군 혈당 정기 측정
　
당뇨병의 선별검사

▲ 당뇨병의 선별검사는 공복혈당 혹은 경구당부하 검사로 한다(A).
▲ 40세 이상 성인이거나 위험인자가 있는 30세 이상 성인에서 매년 시행한다(E).　

문: 당뇨병 선별검사와 진단을 구분한다면?

　답: 선별검사란 누가 혈당측정을 받아야 하느냐의 문제다. 당뇨병 고위험군을 미리 찾아 혈당을 일정간격으로 측정하자는 것이다. 진단은 이들에게서 혈당측정의 결과를 어떻게 해석해야 하느냐의 문제가 될 것이다.

　문: 선별검사가 필요한 이유는?

　답: 제2형당뇨병은 합병증이 나타나는 시점까지 진단되지 않는 경우가 흔하며, 당뇨병 환자의 3분의 1 이상이 진단되지 않고 있는 것으로 알려져 있다. 고위험군에서는 당뇨병이나 그 전단계에 대한 선별검사가 반드시 필요하다.
　문: 선별검사를 요하는 제2형당뇨병의 위험인자는?
　답: 과체중(BMI 23kg/m썐 이상), 직계가족의 당뇨병 병력, 공복혈당장애(IFG)나 내당능장애(IGT)의 과거력, 임신성당뇨병이나 4kg 이상의 거대아 출산력, 고혈압, HDL-C 35mg/dL 미만 또는 중성지방 250mg/dL 이상, 인슐린저항성, 심혈관질환 등이 포함된다.

공복혈당 100 이상땐 경구당부하 검사를
　　
　진단 기준

▲ 정상혈당은 공복 혈장혈당 100mg/dL 미만, 75g 경구당부하 2시간 후 혈장혈당 140mg/dL 미만으로 한다(B).
▲ IFG는 공복 혈장혈당 100~125mg/dL이다(B).
▲ IGT는 75g 경구당부하 2시간 후 혈장혈당 140~199mg/dL이다(B).
▲ 공복 혈장혈당 126mg/dL 이상, 당뇨병의 전형적인 증상과 임의 혈장혈당 200mg/dL 이상, 경구당부하검사 후 2시간 혈장혈당 200mg/dL 이상에 해당하는 경우 당뇨병으로 진단한다(B).

공복혈당과 당부하 2시간 혈당을 기준으로 한 당대사 이상의 분류
















문: 선별검사와 진단기준에 공복혈당과 더불어 경구당부하검사가 포함된 이유는?

　답: 한국인의 특성을 반영한 것이다. 우리나라의 당뇨병은 비비만형이 많고 인슐린분비능이 상대적으로 낮기 때문에 공복혈당 만으로는 상당수의 당뇨병을 진단하지 못할 수 있다. 즉, 공복혈당은 낮지만 식후혈당이 높은 경우가 많은데 공복시 측정결과 만으로는 이를 놓치기 쉽다는 것이다.

　또한, 이를 개선하기 위해 공복혈당 진단기준을 낮추면 진단의 특이도가 낮아지는 문제가 발생한다.

　문: 정상 공복혈당을 100mg/dL 미만으로 잡았는데, 다른 나라와 차이가 있나?

　답: 미국이 100mg/dL 미만으로 잡고 있으나, 국제당뇨병연맹(IDF)이나 일본은 아직 인정치 않고 있다. 반면, 이번 지침이 이를 인정한 것은 우리나라의 경우 100mg/dL 이상의 상당수에서 문제가 발생한다는 증거자료에 근거했다. 역학연구에 따르면, 공복과 식후혈당 간의 상관관계를 조사한 결과 공복혈당이 100mg/dL 만 돼도 식후혈당이 200mg/dL을 넘는 사람들이 있다. 이들을 놓치지 않겠다는 것이다. 공복혈당 100mg/dL 이상시 경구당부하검사를 권고한 것도 이 때이다.

　문: 당화혈색소(A1C)가 포함되지 않은 이유는?

　답: 국제적으로 전반적인 합의가 이뤄져 있지 않다. 혈당은 표준화로 인해 언제 어디에서 측정하든 재연성이 높지만, A1C는 아직 측정방법이 상이하고 결과도 다르게 나타날 수 있다. 국제적으로 통일되기 전까지는 A1C를 진단에 권고하지 않고 있다.

　일본의 경우는 전국적으로 표준화에 성공해 진단에 사용하고 있다. A1C의 표준화는 우리나라 역시 시급히 해결해야 할 과제다.

발생위험 높은 사람 정기적 운동을

예방
▲ 당뇨병 발생위험이 높은 사람에서 이상체중 유지를 위해 정기적인 운동에 참가시킬 필요가 있다(A).
▲ IGT(A)와 IFG(E) 상태에서 체중감소 뿐 아니라 철저하게 생활습관 변화를 조언해야 한다.
▲ 당뇨병전단계에서 당뇨병 발생 여부의 검사는 적어도 1년마다 시행한다(E).
▲ 다른 심혈관질환 인자들에 대해서도 정기적인 검사 및 적절한 치료가 요구된다(A).
　
　문: IGT와 IFG에서 권고등급에 차이가 있는 이유는?

　답: IGT를 대상으로 한 연구들이 대부분으로 근거자료가 풍부하다는 것이 이유다. IFG에 대한 연구도 있지만 아직 부족하다. 당뇨병 만을 놓고 보면 둘 사이의 위험도에 큰 차이가 없다. 하지만, IGT를 더 강조하는 이유중 하나는 당뇨병 발생 뿐 아니라 심혈관질환에 있어 식후혈당 상승이 더 위험한 것으로 보고되고 있기 때이다.

　미국의 경우 경구당부하검사의 번거로움과 비용절감을 위해 공복혈당으로 치환하려 애쓰고 있지만, 유럽 등은 둘 사이의 병태생리학적 차이를 들어 경구당부하검사까지 권장하고 있다. 우리나라도 두가지를 함께 검사해야 한다는 입장이다.

　문: 당뇨병전단계에서 약물치료에 대한 견해는?

　답: 약물이라는 것은 효과와 함께 안전성이나 비용 등이 고려돼야 한다. 아직까지는 전세계적으로 예방단계에서 약물을 적극적으로 권고하지는 않는 것으로 알고 있다.

　"STOP-NIDDM", "DREAM" 등 당뇨병전단계에서 약물요법에 관한 증거가 있기는 하나, 적극적으로 사용토록 권고하기에는 아직 이르다는 평가다.

　하지만, 언젠가는 예방적인 약물사용의 권고가 나올 수 있을 것으로 본다.

식전·후 혈당 A1C 조절기준으로

혈당조절의 목표
▲ 혈당조절의 목표는 A1C를 기준으로 결정하며, 식전과 식후 2시간 혈당도 함께 사용한다(A).
▲ 제1형 및 2형당뇨병 환자에서 미세혈관과 대혈관합병증 감소를 위해 적극적인 혈당조절이 필요하다(A).
▲ 혈당조절의 목표는 환자에 따라 다를 수 있지만, 제1·2형당뇨병에서 A1C 6.5% 이내, 식전혈당 70~130mg/dL 사이, 식후 2시간 혈당 90~180mg/dL 사이로 한다(B).

　문: 임상현장의 측정비율이 현저히 낮은 상태에서, A1C를 혈당조절의 기준으로 삼는 것이 비현실적이지 않은지?

　답: 그 때문에 A1C를 기준으로 하되, 식전·후 혈당의 사용을 함께 권고했다. A1C는 표준화의 문제가 있기는 하지만, 개별환자의 측정치에 안정성이 확보되기 때문에 우선적으로 사용하자는 것이다. 시시각각 변하는 혈당치를 기준으로 삼기에는 무리가 있다. 또한, 많은 연구들이 A1C를 대상으로 삼아 왔다.

　핵심은 임상현장에서 반드시 A1C가 측정돼야 한다는 것이다. 의사와 환자에 대한 교육이 필요하다. 현단계에서 표준방법의 A1C 측정을 위한 장비가 마련돼 있지 않은 개원가가 많아 결과를 의뢰해야 하는 사례도 있다. 이 경우 환자들이 검사에 시일이 소요된다는 점을 인식해야 한다.

　의사들 또한 원내는 물론 자가혈당 측정에 대한 환자교육과 함께 적어도 연 3~4회 정도의 정기적인 A1C 검사를 실시해야 할 것이다.

국가차원 당뇨병 교육체계 마련을

생활요법
▲ 생활요법은 임상영양치료와 운동요법 등의 권고가 다소 방대한 측면이 있어 자세한 내용은 생략하고, 우리나라 당뇨병 교육 실태에 대한 지침의 견해를 전한다.

　문: 당뇨병 관리를 위한 생활요법에 있어 의사의 역할은?

　답: 가장 어려운 부분이다. 개원가에서 당뇨병 교육을 실천하기가 어려운 실정이다. 우선, 관련 시설이 열악하다. 당뇨병 교육 전문가 등의 지원체계가 없는 현실 속에서 의사 혼자 모든 것을 감당하고 있다.

　우리나라의 경우 전체 당뇨병 환자의 60~70%를 개원가에서 진료한다. 하지만, 이곳에서 체계적인 교육을 받는 환자는 20~30%에 불과하다. 당뇨병을 비롯한 만성질환의 생활습관 개선과 관련 현재의 의료시스템 안에서 소화하기가 힘들다는 것을 보여주는 대목이다.

　일차의료기관 환자들이 대형병원으로 몰리는 현재의 의료체계 하에서 개원가에게 당뇨병 교육체계가 갖춰진 대학병원으로 환자를 의뢰하도록 요구하기도 힘든 상황이다. 국가가 나서 체계를 만들어 줘야 할 필요가 있다.
　대학병원도 어렵기는 마찬가지다.

　당뇨병 교육에 소요되는 비용의 상당수를 스스로 감수해야 하며, 교육수가의 100%가 환자본인부담이기 때문에 참여도를 높이기 힘들다.

A1C 6.5~7.5% 약물요법 시작

약물치료;경구혈당강하제와 인슐린

▲ 당뇨병 환자에서 철저한 혈당조절을 위해서는 치료적 생활습관 교정과 조기의 적극적인 약제투여가 필요하다(A).
▲ 혈당조절과 함께 합병증 관련 위험인자들을 관리해야 하며 환자특성에 따라 치료방침을 개별화 한다(B).
▲ 고혈당 정도는 A1C로 평가하며, A1C 목표는 6.5% 이하이다(C).
▲ 환자의 임상적 특성, 약제의 작용기전, 비용 및 효과를 고려해 약제를 선택한다(B).
▲ 경구혈당강하제 단독요법의 실패는 2~4개월 이내에 A1C 목표치에 도달치 못한 경우로 정의하고 이때는 적극적인 병합요법을 권고한다(B).
　
























　문: 약물치료는 무엇을 기준으로 언제부터 시작돼야 하나?

　답: 진단시점에 관계 없이 현재의 A1C 측정치를 기준으로 한다. 당뇨병이 진단되면 생활습관을 우선적으로 권고하지만, 관찰단계에서 A1C가 어디에 속하느냐에 따라 약물치료를 결정하는 것이다.

　A1C가 6.5% 이하일 경우 치료적 생활습관 교정을, 6.5% 초과 7.5% 이하에서는 생활요법 또는 동시에 단독 약물요법을 시작한다. 7.5~8.5%는 조기 병합요법 또는 경우에 따라 속효성 인슐린유사체나 혼합형 인슐린제제를, 8.5~10.5%에서는 조기 병합요법의 강화 또는 인슐린 요법이 선택될 수 있다. A1C가 10.5%를 초과할 경우 처음부터 인슐린 요법을 사용하는 것도 고려사항이다.

　이번 지침은 전반적으로 적극적인 약물치료를 권고하고 있다. 미국과 달리 6.5%를 기준으로 삼은 것은, 현재 우리나라의 혈당조절이 너무 느슨하게 이뤄지고 있다는 점이 고려됐다.

　문: 일차약제 선택에 있어 이번 지침의 특성은?

　답: 이번 지침의 가장 중요한 특징일 것이다. 서양의 경우 비만형 당뇨병이 90% 이상에 이른다. 이 경우 근본적인 발병기전을 인슐린저항성에서 찾을 수 있다. 이를 고려해 미국이나 유럽은 인슐린저항성 개선과 함께 간에서 포도당 합성을 억제하는 메트포르민(MET)을 일차약제로 사용한다.

　하지만, 한국인의 당뇨병은 아직도 비비만형이 상당수를 차지한다. 인슐린 분비능력 또한 많이 떨어져 MET 만으로는 초기에 성공적인 혈당조절이 어려울 수도 있다. 이같은 현실을 반영해 초기약제 선택시 MET를 포함해 설포닐우레아(SU)·알파글루코시다제억제제(αGI)·메글리티나이드(MGT)의 4계열 약물을 함께 권고한 것이다.

　문: 티아졸리딘디온계(TZD)가 초기선택에 포함되지 않은 이유는?

　답: 우선, 국내에서 보험적용이 안된다는 비용적인 측면과 최근의 심혈관질환 이슈가 작용한 것으로 보인다. 이차부터는 TZD가 병용제로 선택대상에 포함됐다. 하지만, NYHA 분류 III·IV기에 해당하는 울혈성 심부전의 경우 사용하지 않아야 하며 심한 골다공증 또는 골절위험의 경우에는 주의해 사용해야 한다는 견해가 추가됐다.

　문: 이번 지침이 임상현장에서 어떻게 사용되기를 바라나?

　답: 우선, 한번 다 읽어보셨으면 좋겠다. 당뇨병 진료에 관한 자신의 생각이나 지식이 일치되거나 다른 부분이 있을 것이다. 이를 통해 자신의 진료를 점검해 볼 수 있을 것이다. 또한, 늘 곁에 두고 수시로 궁금할 때 참고서처럼 활용했으면 하는 생각이다.

　희망사항이지만, 적어도 학회 임원진의 임기인 2년에 한번씩은 개정판을 만드는 것이 좋을 듯 하다.