따라서 한국표준질병·사인분류 및 지침서에 의한 질병코드 사용 원칙과 건강보험요양급여비용 명세서 세부작성요령에 의한 질병코드 기재원칙에 대해 사례 중심으로 안내, 정확한 질병코드기재가 이뤄질 수 있도록 심평원의 도움을 얻어 8회에 걸쳐 싣습니다. 많은 애독 바랍니다. -편집자주-
■ 게재 순서
① 질병코드 체계
② 질병코드 표현방법
③ 주 진단과 기타 진단에 대한 질병코드 기재방법
④ 불명확한 진단이나 의심나는 병태 등의 질병코드 기재방법
⑤ 질병코드는 마지막단위까지 구체적으로 기재
⑥ 특정 성에 국한된 질병코드 기재방법
⑦ 특정시술 등에 대한 질병코드 기재방법
⑧ 정확한 질병코드 기재를 위해 심평원에서 제공하고 있는 서비스
21개 대분류…장 구분은 알파벳으로
요양급여비용 청구시 사용하고 있는 질병코드는 한국표준질병·사인분류(KCD)이며, 진료분야별로 구분하여 의과, 치과의 경우 "한국표준질병·사인분류(KCD-4차 개정판)", 한방의 경우 "한국표준질병·사인분류(한방)", 약국의 경우 보건복지부 장관이 고시한 "직접조제·투약시 증상분류기호"를 사용하고 있다.
한국표준질병·사인분류(KCD)는 세계보건기구(WHO)에서 만든 국제질병분류((International Classification of Diseases, ICD)를 골격으로 하여 우리나라 실정에 맞게 용어 등을 수정한 것으로 현재 2002년에 개정한 한국표준질병·사인분류 4차 개정판을 사용하고 있다.
질병코드(한국표준질병·사인분류, KCD 4차 개정판)체계는 대분류 21개, 중분류 261개, 소분류 2036개와 세분류 12171개로 구성되어 있으며, "대분류"(장 구분)는 전신을 침해한 질환군, 전신병적 질환군, 인체 해부학적 계통별 질환군, 분만·신생아 질환군 등 21개장으로 구분되어 있으며, 장의 구분은 알파벳(A~Z)으로 표기된다.
"중분류"는 공통된 특성을 가진 질병군을 분류한 것으로 "3단위 분류"로 표기하며, "소분류"는 3단위분류가 단일질환일 경우 이 질환의 해부학적 부위 또는 다양한 요인을 구분하고자 할 때와 3단위 분류가 병태군인 경우 개별질환을 구분하고자 할 때 사용하는 분류로 "4단위 분류"로 표기한다.
예를 들면 "위염 및 십이지장염"이라는 공통된 특성을 가진 질병군은 3단위 분류인 "K29"이나, 위염의 다양한 요인을 구분하고자 할 때는 4단위 분류인 "K29.0(급성출혈성 위염)", "K29.1(기타 급성 위염)", "K29.2(알코올성 위염)", "K29.3(만성 얕은 위염)" 등과 같이 세분된 질병코드로 표기하여야 한다.
"세분류"는 해부학적 침범부위, 골절·손상의 형태 등을 세분화한 코드로 주로 "제13장 근육골격계통 및 결합조직의 질환","제19장 손상, 중독 및 외인에 의한 특정 기타 결과"에서 사용되며 "5단위 분류"로 표기한다.
예를 들면, "특발성 통풍"은 4단위 분류인 "M10.0"이며, 특발성 통풍이 무릎에 발생하였다면 5번째 자리에 침범부위를 나타내는 구분(6)을 기재하여 "M10.06"으로 표기하여야 한다. 또한 "코뼈의 골절"은 4단위 분류인 "S02.2"이며, 골절의 형태가 폐쇄성이라면 5번째 자리에 골절의 형태를 나타내는 구분(0)을 기재하여 "S02.20"으로 표기하여야 한다.
요양급여비용 청구시 기재하는 질병코드는 대분류와 중분류, 소분류 등을 조합한 코드를 사용하여 A00.0~T98.3, Z00.1~Z99.9이며, 상해외인을 나타내는 V01.0~Y98(V, W, X, Y)은 "특정내역기재란"(서면의 경우 "상해외인란")에 영문 첫자리를 기재한다.
김수미 기자
smkim@monews.co.kr