ReAct 연구

　독일 베를린의과대학 G R 버메스터 박사팀은 DMARDs 치료에 실패한 환자를 대상으로 아달리무맵 투약시 69%가 ACR20(20% 개선)에 도달했고, EULAR 기준에 있어 83%가 중등도, 33%는 만족할만한 호전(good response)을 보였다고 보고했다(Ann Rheum Dis 2007;66:732-739).

연구중 심각한 감염증이 나타난 환자는 3.1%였다.

아달리무맵은 다양한 DMARDs와 병용할 경우 단독 투약시보다 더 효과적이었다.

　6610명의 류마티스 관절염 환자중 이전에 TNF 억제제 투약 경력이 없으며 DMARDs 치료에 반응을 보이지 않는 활동성 RA 환자 4879명을 대상으로 이전 치료요법과 함께 아달리무맵 40mg을 격주로 12주간 투약했다(필요시 연장 투약).

모든 시험군을 대상으로 장기 안전성 및 미국류마티스학회(ACR)와 유럽류마티스학회(EULAR) 표준반응기준을 이용해 효능을 평가했다.

　연구의 일환으로 이번에는 TNF 억제제 요법에 실패한 류마티스 관절염 환자 899명을 대상으로 아달리무맵을 투약한 결과 효과 및 내약성이 우수했다(Rheumatology(Oxford) 2007 May).

　연구는 류마티스 관절염 치료에 있어 TNF 억제제의 임상적 효능을 평가한 최대규모의 전향적 연구다. 11개 유럽 국가와 호주의 450개 기관이 참여한 다국가·다기관·오픈라벨 연구인 ReAct 연구는 환자들이 각기 다른 정도의 질병을 가졌고 국가별 치료 가이드라인에 따라 다양한 치료를 받았기에 "real-life" 연구라 할 수 있다.



다양한 DMARDs 실패군 대상 연구

　효능평가를 위한 최소기간인 3개월간의 연구를 통해 안전성에 대해서는 확인이 됐지만 효능에 대해서는 오픈라벨 연구였기에 한계를 가진다.

그러나 연구자체를 통해 효과에 대해서는 확인됐다. 연구는 무작위추출연구도 위약-대조군연구도 아니었기에 연구팀은 "효과"라는 용어를 사용했다.

비록 오픈라벨 연구가 끌어낼 수 있는 결론에 한계를 가지는 것은 사실이지만, 다양한 임상 환경에서 치료받고 있는 6000명 이상의 RA 환자로부터의 자료수집을 가능하게 했다.

　그러나 서울대학교병원 류마티스내과 송영욱교수는 ACR20이 68%라는 결과는 드라마틱한 것은 아니라고 말한다.

바꿔 말하면 30% 정도는 20%의 개선도 보이지 않았다는 것이기 때문이다. "치료 결과의 한계를 보여주는 것"이다.

　송 교수는 "기존 연구들은 현재 RA 치료에 가장 흔히 이용되고 있는 MTX 치료에 실패시 TNF 억제제로 전환한 환자에 대한 연구가 대부분이었는데 ReAct 연구는 다양한 종류의 DMARDs에 대한 실패군으로 대상을 확장시킨데 의의가 있다"고 평가했다.

　송 교수에 의하면 TNF 억제제 전환시 효과평가에 대한 연구는 이번이 처음은 아니다. 인플리시맵(레미케이드) 실패 환자에 에타너셉트(엔브렐) 투약 또는 그 반대로 적용시 효과를 확인한 연구들이 보고된 바 있다.

　DMARDs 치료에 실패한 환자에 대한 임상현장에서의 치료현황에 대해 송 교수는 기타 TNF 억제제로 전환하거나 비 TNF 억제제와 같은 생물학적제제를 사용한다고 답변했다. 또한 TNF 억제제로 치료에 실패한 환자에서도 다른 TNF 억제제로 전환하여 치료할 수 있다.

그러나 국내 보험규정에는 TNF 억제제 치료에 실패한 경우 다른 TNF 억제제를 사용할 수 없도록 규정되어 있다. 전환시 환자가 전액을 부담하게 되는 것이다.

　임상현장에 있어 치료를 어렵게 하는 부분이다.

　TNF 억제제는 수용성 TNF 수용체인 에타너셉트와 항종양괴사인자의 키메라 단클론항체인 인플릭시맵, 사람에서 만들어지는 항체와 같은 구조를 가진 항종양괴사인자 단클론항체인 아달리무맵이 국내에서 사용되고 있다.

　비 TNF 억제제로는 국내에서 시판중인 리툭시맵 외 아바타셉트, 3상시험을 진행중인 데노스맵과 같은 약물들이 있다.

TNF 억제제 부작용 확인을

　송 교수는 전반적으로 TNF 억제제가 출현한지는 10년 정도됐지만 이 약물을 사용하면서 전반적인 관절염 환자의 생존률이 증가했다고 말한다.

생물학적 치료제는 target specific하므로 매우 효과적이지만 결핵과 같은 감염 및 장기사용시 종양과 같은 드물지만 심각한 부작용이 발생하기도 한다.

또한 매우 드물게 임상증상의 악화 및 탈수초질환과 관련한다.

　아달리무맵의 일반적인 부작용은 두통, 현기증, 호흡기·비뇨기 감염, 오심, 설사, 목통증, 복부통증, 발적, 빈혈이다. 주사부위 통증이 10% 이상 접종 환자에서 보고됐다.

환자들은 투약 전후 및 투약중에 감염을 자세히 모니터해야 한다. 활동성 감염 환자의 경우 감염이 컨트롤될때까지 치료는 보류되어야 한다.

연구중 5.5/100인년의 심각한 감염률은 인플리시맵 또는 에타네셉트를 투약한 RA 환자에 대한 기타 보고들과 유사하다. ReAct 연구에서 확인된 심각한 감염에 대한 예측인자는 나이, 남성, 동반 폐질환 및 심질환, 높은 기저 HAQ ID score였다.

　아달리무맵은 또한 미약한 심부전을 가진 환자에서 주의깊게 사용해야 하고 중등~중증의 심부전 환자에서는 금기된다. 울혈성 심부전 증상이 나타나거나 심해지는 경우 투약은 중단되야 한다.















도움말 :
송영욱 서울의대 교수
서울대병원 류마티스내과