PHN, 만족스런 치료 어려워 예방이 중요
정 의
대상포진후 신경통은 가장 흔한 난치성 만성 통증증후군의 하나로 피부 발진이 치유된 후의 통증으로 정의되나, 정확한 시기에 관해서는 피부발진 후 혹은 발진 소실 후 1~6개월 사이를 두고 논란이 많다.
그러나 피부발진 후 30일 이상 혹은 3개월 이상 지속되는 통증이라는 견해가 지배적이다.
위험인자
고령, 면역 약화,급성대상포진의 중등도(통증, 피부발진, 흉터 및 감각소실이 심할수록 빈도증가), 통증을 동반하는 전구증상, 38도 이상의 고열, 안 대상포진, gender(여성) 등이 위험인자가 될 수 있다.
임상적 특징
가장 일반적으로 영향을 받는 피부분절은 흉벽, 목, 얼굴, 그리고 요추 천골 부위다. 대상포진의 경우 7~10% 정도가 눈 부위의 삼차신경에서 나타난다.
포진후 신경통은 간헐적인 전격통(shooting pains)과 함께 작열통(burning)으로 나타난다.
통증외에 육체적 정신적 기능의 약화로 우울증, 불면증 및 식욕부진을 호소하며 일상생활을 영위하기 힘들게 된다.
이 경우 가벼운 접촉에도 극도의 민감한 반응을 보여 일부 환자들은 셔츠를 입지 못하거나 샤워조차 할 수 없다고 호소한다.
예방 및 치료
포진후 신경통의 치료는 만족스러운 결과를 얻기가 힘들어 특히 노년층의 경우 예방이중요하다.
포진후 신경통의 위험도는 초기의 항바이러스제를 통한 치료와 급성통증에 대한 적극적인 치료로 완화될 수 있다.
앞으로는 소아에 대한 약독화된 대상포진 바이러스백신 접종으로 대상포진이 감소될 것으로 보인다.
현재까지 확실한 치료법은 없으며 치료가 매우 어려워 PHN 환자의 11~15%는 통증치료실로 이송된다.
그러므로 대상포진 조기에 항바이러스제 및 항우울제 등으로 PHN으로 이행하는 것을 막는 것이 중요하다.
치료는 환자에 따라 그리고 통증의 형태에 따라 달리 행하여야 한다.
① 항우울제
② 항경련제
③ 국소 도포제
④ 마약성 진통제: 다른 약제로 통증치료를 실패할 때 사용
⑤ 비스테로이드성 소염진통제
⑥ 기타 보조진통제
Tramadol은 중추성으로 작용하는 마약성과 비마약성 작용을 나타내는데, 비마약성 작용기전은 척수에서 NE 재흡수를 방지하며 5-HT의 분비를 촉진한다.
용량을 서서히 증가하여 하루 최대 600mg까지 사용할 수 있다.
⑦ 신경차단
PHN의 예방에 신경차단의 효과는 최근 입증이 되었으며 PHN에서는 일시적 효과가 있으므로 약제의 용량을 증가시킬 동안 효과적으로 사용할 수 있다.
⑧ 기타: 자극치료, 침, 전기영동, 심리치료, 물리치료, 수술 등
⑨ 새로운 시도
PHN 통증치료의 새로운 목표는 통증의 인지와 연관된 신경 전달물질의 유리를 방해하는 신경원에 특이한 칼슘길항제(calcium channel blocker)의 개발, 나트륨 통로를 더욱더 선택적으로 억제하는 약제의 개발, 새로운 경구용 NMDA 수용체 길항제 등이 개발돼야 한다.
그리고 더욱 기대되는 것은 vaccine이 임상에 응용되어 대상포진의 발병률을 줄이는 것이다.
2. 당뇨병성 신경병증(Diabetic neuropathy)
매년 당뇨병이 증가함에 따라 당뇨병성 신경병증의 위험도도 증가하고 있다.
당뇨병 환자의 50% 정도가 신경병증을 겪을 것으로 예상된다.
당뇨병성 신경병증은 50대 이후의 환자에게 일반적으로 나타나고 30대 이전의 환자에게는 흔하지 않다.
당뇨병성 신경병증은 경증 당뇨병 시기나 그 징후를 느끼지 못하는 시기에 발생하는 경향이 있다.
경우에 따라서는 당뇨병 증상 중의 하나로 나타나기도 한다.
인슐린 의존성 당뇨병 환자 11.6%에서 발과 다리의 통증이 나타나고 비인슐린 의존성 당뇨병 환자의 경우 32.1%가 통증을 겪는다.
임상적 특징
당뇨성 신경병증의 가장 일반적인 형태는 distal symmetrical sensory neuropathy이다.
일반적으로 환자들은 발 부위에 쑤시는 동통(aching), 경련(cramping)과 함께 작열통(burning)을 느낀다.
감각기능 이상은 주로 하체의 말단부위에서 발생하나 경우에 따라서 팔의 말단 부위로까지 확대되기도 한다. 이러한 증상들은 밤에 가장 심한 통증을 유발한다.
당뇨성 신경병증은 symmetric proximal motor neuropathy, asymmetric polyneuropathy, 또는 장, 방광, 순환계를 비롯한 automatic neuropathy 등의 다른 형태의 당뇨성 신경병증과 관련돼 발생하기도 한다.
비당뇨성 신경병증의 원인으로는 알코올중독, 비타민 B12 결핍, 요독증, 말초심혈관질환과 관련된 허혈성 신경병증 등이 있다.
삼차신경통 주로 중ㆍ노년층서 발생
3. 삼차신경통(Trigeminal neuralgia)
삼차신경통은 전격통의 발작이 재발되는 특징이 있다. 통증은 길지 않지만 매우 심한 고통을 유발한다.
삼차신경통은 중년과 노년층에서 주로 나타나며 40대 이전의 삼차신경통 발생은 다양한 경화증과 관련된 경우가 많다.
삼차신경통은 가장 흔한 일측성 안면통증을 특징으로 하며 가장 심한 통증 중 하나로 10만명 당 4.3명의 유병률을 보이고 여성이 남성에 비해 1.7:1로 다소 많은 편이며 50~70대에서 흔하고 좌우 비는 2:3으로 삼차신경 중 V쐝가 52%로 가장 흔하다.
그 다음이 V쐞(39%)이며 두 분절이 동시에 이환되는 경우는 25%에 해당한다.
양측성인 경우는 3~5%로 다발성 경화증 환자에서 흔히 나타난다. 국제 통증 연구학회(IASP)의 정의에 의하면 돌발적이며, 일시적이며, 강렬한 발작이 표재성으로 일어나며, 엄격히 삼차신경의 분지의 한 개 혹은 그 이상에 국한되며, 대개 유발점(trigger point)에 약한 기계적 자극을 주면 유발된다.
원인
삼차신경통의 원인은 특발성으로 정확히 알려져 있지 않으나 말초신경계와 중추신경계의 기능 장애가 복합적으로 관여하는 것으로 알려져 있다.
그 중 하나는 뇌교(pons)에 인접한 삼차 신경근의 압박에 의한 신경근의 탈수초(demyelination)에 의한 것이다.
압박의 원인으로는 후와(posterior fossa)에서의 비비꼬인 혈관, 종양, 혹은 동정맥 기형 등에 의한다고 한다.
결국 구불구불한 혈관과 탈수초화된 신경이 박동성 접촉이 일어나며 ectopic firing 혹은 항억제가 일어나므로 발작적인 통증이 일어난다.
삼차신경통 환자의 4~18%는 탈수초가 특징인 다발성 경화증을 동반하고 있다.
통증의 특징
재발하는 전격성의 날카로운 통증으로 삼차신경 한 분절 혹은 두개 이상 분절에 따라 분포하며 수초에서 수분간 지속하고, 찌르거나 전기자극 같은 통증을 특징으로 한다.
하루 수회 혹은 한 달에 수회씩 발작하며, 자발적으로 재발하거나 경감한다.
유발자극은 접촉, 세수, 칫솔질, 추위에 노출 및 대화 등이며 대부분의 유발점은 안면, 코와 입술의 중앙부분에 위치한다.
발작 중에 환자는 아무 일도 할 수가 없으며 음식도 먹을 수가 없으므로 체중 감소까지 초래한다.
수면이 감소되는 경향이 있으며 대부분의 환자는 이 환부를 위로 두고 잔다.
진 단
진단은 병력과 특징적인 임상증상에 기초를 둔다. 대부분의 환자는 삼차신경 지배부위에 마비증상은 없다.
감각과 운동기능의 장애가 동반되면 신경학적 검사를 시행하여 다른 질환을 감별해야 한다.
이차적 원인으로는 종양, 동정맥 기형, 다발성 경화증 등이 있는데 이들은 대개 통증지속 시간이 길며, 비발작성(nonparoxysmal)이고 지속적인 통증을 나타내며 이상감각을 동반한다.
이들 증후성 삼차신경통을 감별하기 위하여 MRI 촬영을 해야하며 이들 질환은 종종 젊은 환자나 치료에 반응을 하지 않는 환자에서 흔히 발견된다.
감별질환
설인신경통(glossopharyngeal neuralgia)은 매우 드문 질환이며 통증의 성질은 삼차신경통과 비슷하나 인후, 편도 및 귀에 전기쇼크 같은 통증이 수초에서 수분간 지속된다.
뇌저의 종양이나 이비인후과 검사를 시행해 다른 병변이 없는지를 확인하는 것이 중요하다.
다른 질환이 없다면 carbamazepine을 투여한다.
악관절통은 통증은 비정형성 안면통과 비슷하나 주로 악관절 부위에 일측성이나 양측성으로 국소 압통이 있는 것이 특징이며 씹거나 턱을 움직이면 통증이 유발되며 소리도 날 수 있다.
그외 근근막성 통증, 혈관성 두통, 측두 통맥염, 안과, 대상포진, 대상포진후 신경통, 치과 및 이비인후과 질환 등과 감별을 하여야 한다.
치료
(1) 약물 치료
가장 효과적인 약제는 carbamazepine인데 초회량 하루 100㎎을 2회 투여하고 서서히 용량을 증가시키며 대개 증상을 보면서 1600㎎까지 증가시키며 6~8주 후 통증이 감소하면 용량을 감소시킨다.
보통 70~90%의 효과를 보이므로 만약 효과가 없다면 다른 질환을 의심해 봐야한다.
흔한 부작용으로는 졸림, 어지러움, 구역, 구토, 피부발진 및 운동 실조 등이 있으며, 19%의 환자는 내성이나 재생 불량성 빈혈, 무과립구증, 간기능 장애, 스티븐 존슨 증후군 등의 심한 부작용으로 투약을 중단하는 경우가 있다.
그러므로 첫 1년은 매월, 그 다음은 3개월마다 CBC, 간기능, 신장기능 검사 등을 실시하여 심각한 부작용을 초기에 예방해야 한다.
그 외 투여할 수 있는 약제로는 baclofen, phenytoin(Dilantin?), valproate sodium, gabapentin, lamotrigine 등이 있다.
(2) 비약물적 치료
약물요법으로 통증조절이 되지 않거나 합병증이 생기면 신경차단 요법이나 수술 요법을 시행할 수 있다.
페놀이나 알코올을 이용하는 화학적 신경파괴술, 삼차신경절 고주파 열응고술, 경피적 삼차신경절 압박술, 미세혈관 감압술, 감마나이프 수술 등이 있다.
▲원저ㆍDr. Roger Goucke(서 호주 통증관리센터)
▲감수 : 가톨릭의대 강남성모병원 문동언 교수