메티실린 내성 황색 포도상구균(MRSA), 페니실린 내성 폐렴구균(PRSP) 등 일부 내성균이 세계보건을 위협하고 있다.

　2000~2006년 페렴구균성 폐렴의 역학조사 결과에 의하면 마크롤라이드는 몇몇 아시아 국가에서 내성률 80%까지 기록하며 지속적으로 높게 유지되고 있었다.

　2002~2004년 질병관리본부의 역학조사에 의하면 국내 폐렴구균의 항생제 내성률은 에리스로마이신 80.5%, 클린다마이신 63.2%, 페니실린G 57.5% 순이었고 다제내성 폐렴구균의 비율도 다른 나라에 비해 매우 높은 편이다.

　지난 3월 싱가포르에서 열린 제6회 국제 항생제·내성 심포지엄에서 삼성서울병원 감염내과 송재훈 박사는 "내성률이 높은 약물을 심각한 지역사회 획득 폐렴 환자에 단독으로 사용해서는 안된다"고 강조했다.

　페니실린 내성은 폐렴구균성 폐렴 치료에 심각한 임상적 영향을 미친다고 전문가들은 말한다. 최근 발표된 한 연구에 의하면 "폐니실린 비감수성 폐렴구균과 PRSP 감염시 내성으로 인해 사망률이 증가했다".

　송 박사는 높은 사망률에 대한 기전으로 내성균의 독성, 숙주의 동반질환, 질병의 심각도 및 항생제요법의 부조화를 포함한 여러 가능성에 대해 언급했다. 또한 페니실린 내성은 폐렴구균성 폐렴의 예측인자라고 첨언했다.

　새로운 보고에 의하면 약물치료를 받은 경험이 있는 소아로부터 수집된 분리 균주(isolates) 가운데 PRSP의 비율은 약 14.9%였다. 특히 베타락탐계항생물질을 사용한 경우 페니실린 내성 발달이 두드러지는 것으로 나타났다.
　베타락탐계항생물질의 사용 기간이 하루 증가할 때마다 소아에서 PRSP 위험 또한 약 4%씩 증가한다는 보고도 있다.

전자현미경으로 관찰한 폐렴구균
















아-태 지역 위한 가이드라인 필요

　폐렴은 가장 흔한 입원 합병증이기도 하다. 원외폐렴(S.pneumoniae, H.influenzae)과 달리 HAP의 일반적 원인균으로는 P.aeruginosa, E.coli, K.pneumoniae, Acinetobacter specises가 있고 당뇨병, 두부창상, 중환자실 입원 환자에서는 포도상구균이 가장 흔히 관찰된다.

　주요 호흡기 감염균의 내성 발현율은 꾸준히 증가하고 있다. 그렇기 때문에 올바른 항생제 선택이 점점 더 중요해지고 있다.

많은 아-태지역 병원들은 hospital-acquired pneumonia(HAP), healthcare-associated pneumonia(HCAP)와 ventilator-associated pneumonia(VAP)의 진단 및 치료시 미국흉부학회와 미국전염병학회에서 발표한 가이드라인을 따르고 있다.

　하지만 이 가이드라인은 미국인을 대상으로 한 자료에 기초하고 있다. "주요 전염성 병원체의 분포와 내성은 미국과 아시아가 다를 것"이라고 심포지엄을 주관한 송 박사는 말한다.

　또한 "우리는 아-태평양 지역을 위한 권고를 만들기 위해 주요 병원체의 분포 및 이들에 대한 내성을 조사할 필요가 있다"라고 했다,

　사망률은 배양 결과에 따라 항생제를 변경하더라도 감소하지 않는다. 또한 폐렴 초기는 항생제 감수성균들이 관여하는 반면, 후기에는 다제내성균이 종종 관찰된다.

　그렇기에 병원성 폐렴 환자에 초기 항생제 투약시 국가별 질병패턴, 항생제 가용성, 항생제 내성을 고려해야 한다. 지역 역학에 근거한 권고안을 만들기 위해 Asian HAP Working Group이 지난 2006년 4월 결성됐다.

　초기 항생제 선택 실패시 HAP 환자의 사망률은 증가한다고 보고되고 있다. 이 그룹은 말레이시아, 대만, 중국, 한국, 인도, 홍콩, 파키스탄, 필리핀, 싱가포르의 전문가들로 구성됐다. 송박사는 권고안이 임상의들이 적절한 초기 항생제 선택을 도울 수 있을 것으로 기대했다.

미국흉부학회 가이드라인

　2005년 업데이트된 미국흉부학회(ATS)의 HAP, VAP, HCAP 가이드라인은 "초기에 적절한 항생제 선택으로 과도한 항생제 사용을 피하고 치료기간을 최소화시키는 것"을 주요 목표로한다(Am J Respir Crit Care 2005;171:388-416).
　초기 항생제요법 알고리즘은 환자를 두 그룹으로 구분한다. 조발성 HAP, VAP, HCAP 및 다제내성균 감염위험이 없는 환자는 광범위항생제를 투약할 필요가 없다.

　반면 후발성 폐렴 환자 및 다제내성균 감염 위험군은 광범위 항생제 치료가 필요하다.

　다음은 가이드라인의 주요 권고안.

　- 배양결과 확인전 항생제 선택시 환자가 최근 투약하지 않은 항생제 계열을 선택해야 한다.

　- 초기에 광범위 항생제요법은 항균효과를 가질 수 있는 충분한 용량을 즉시 투약해야 한다. 그러나 항생제 과용은 세균내성을 증가시킬 수 있으므로 주의해야 한다.

　- 5일 이상 입원, 중환자실 입원, 최근 장기간의 항생제요법 경력이 있는 다제내성균 감염 위험군이 아닌 경우 초기요법은 한가지 항생제로 제한된다. Ceftriaxone, quinolones, ampicillin-subactam, ertapenem이 사용될 수 있다. 위험군은 병용요법이 권장된다. 이 경우 cephalosporins, carbapenem, β-lactam 또는 β-lactamase inhibitor와 함께 fluoroquinoloe이나 aminoglycoside를 병용한다.

　- HAP로 의심되는 모든 환자로부터 하기도 분비물을 채취해야 한다. 원인균의 정량적 확인은 세균동정보다 치료 결정에 더 유익한 정보를 제공한다.

　- 환자의 임상반응과 하기도 배양결과에 근거해 항생제 용량조절이 고려돼야 한다.

　- 72시간 이전에 새로운 항생제를 사용하지 않은 경우 분비물 배양 결과가 음성이면 세균성 페렴이 아님을 시사하므로 항생제 사용을 중단한다.

　- 특이적 균에 대한 병용요법시 분별력있게 약물을 선정해야 한다. 예를 들어 P.aeruginosa 감염시 베타락탐계항생물질 병용요법을 실시할 경우 아미노글리코사이드는 단기간 투약(5일)해야 한다.

　- MRSA 감염이 의심되는 경우 Linezolid 또는 vancomycin을 투약할 수 있다. linezolid가 MRSA 감염에 의한 VAP에서 반코마이신보다 더 효과적일 수 있다고 제안한 연구도 있었다.

　- Carbapenem-resistant acinetobacter에 의한 VAP 환자는 콜리스틴 사용을 고려해야 한다.

　- 분무형 항생제는 몇몇 다제내성균에 의한 VAP 환자의 보조치료로 유익하다.

　- 초기에 적절한 치료를 받았고, 임상반응이 좋은 단순 HAP, VAP, HCAP 환자에게 항생제 단기요법(7~8일)이 권고된다.

　HAP는 입원 후 48시간 후에 발생하는 반면, VAP는 삽관(intubation) 후 48~72시간에 발생하는 것으로 정의된다.

HCAP는 최근 90일 이내 2일 이상 입원한 경우, 장기 입원한 경우, 최근 항생제 정맥주사를 받은 경우에 의심할 수 있다. 후발성 HAP 환자는 다제내성균을 보유하고 있을 가능성이 높고, 조발성 환자보다 사망위험이 더 높다.

광범위항생제의 새로운 파이프라인

　존슨앤존슨 제약연구개발센터의 카렌 부쉬는 새로운 베타락탐계항생물질을 그람양성 항균효과만을 가지는 항 MRDA 베타락탐계항생물질과 비교 결과 새로운 약물이 살균작용, 안전성, 광범위한 항균범위에서 보다 우수했다고 말했다. 그녀는 MRSA, enterobacteriaceae, P.aeruginosa 같은 그람양성균에 대한 ceftobiprole, ceftaroline, carbapenems CS-023, ME1036, SMP-601 등 세팔로스포린계 신약의 효능을 강조했다.

　그람음성 치료 파이프라인에 있는 약물로는 경구형 faropemem, carbapenem, doripenem과 같은 penem 계열 약물과 cephalosporin FR264205가 있다.

　새로운 약물의 출현에도 불구하고 부시는 아직 파이프라인에 메워야 할 공간이 남아 있다고 말한다.

예를 들어 Metallo-beta-lactamase를 생산하는 병원체는 aztreonam을 제외한 모든 베타락탐계항생물질을 실질적으로 가수분해시키기 때문이다.



















■ 기사출처·메디칼업저버 호주판 2007. 4월호