1군항암제 허가사항 초과사용땐 의학적 근거 입증 후 보험인정
백혈병 진료비 환수사태 이후 백혈병으로 조혈모세포이식술을 받은 환자진료비의 보험급여 인정여부에 대한 질문이 빈번하다. 이에 주요 질문내용을 정리해 본다.
Q: 조혈모세포이식은 1차 시술만 인정되나.
A: 조혈모세포이식술은 상병당 1회를 건강보험 적용함을 원칙으로 하고 있으나 1차 조혈모세포이식을 시행한 후 재발한 경우이거나 생착이 안되어 조혈모세포이식술이 필수적인 치료인 경우에는 05년 10. 1일자로 2차 조혈모세포이식술이 보험적용이 되고 있다. 그 외의 경우에도 사안별로 심사위원회에서 환자상태 등을 감안, 면밀히 검토해 2차 이식술 인정여부를 결정하고 있다.
Q: 고가항생제 주사는 2주가 넘으면 보험적용이 안되나.
A: 항생제는 임상에서도 항생제 선택시 약제감수성 검사를 통해 약제를 선택하고 있으므로 요양급여의 적용범위도 이 약제의 오남용 방지를 위해 약제감수성 결과와 환자의 병력이나 과거의 약제투여상태를 고려, 투여시 요양급여를 인정하고 있으며 항생제의 투여기간을 일률적으로 제한하고 있지 않다. 따라서 환자의 상태 등을 고려해 고가항생제(반코마이신 등)를 2주 이상 투여시에도 인정하고 있다.
Q: 항암제가 보험 안되는 경우가 많아 심지어는 ○개월에 수천만원이 필요하다고 하는데.
A: 암환자를 진료하는 전국 의료기관으로부터 혈액암 및 소아암환자에게 실제 사용하고 있는 650여개의 항암화학요법을 모두 제출받아 심평원에 설치된 암질환 심의위원회에서 심층 검토, 1군 항암제 허가사항을 초과해 사용하는 경우라도 의학적근거가 입증되면 모두 보험 인정하도록 심의 결정됐다.
4월 1일자로 거의 모든 암환자에서의 항암화학요법의 사용기준을 마련해 심평원 홈페이지(www.hira.or.kr)를 통해 공포했으며 세부내용은 의약품 허가사항 초과로 인정받지 못하던 백혈병, 다발성 골수종 등의 혈액암등 15개 암종에 23개 품목이 인정됐고 항암화학요법 항목수로는 475항목이 신설됐다.
Q: 2006년 12월 백혈병 언론보도이후 심사기준이 개선된 것은 없나.
A: 백혈병환자 진료비 주요 환불 내역중 골수천자생검시 사용하는 침(가격 55,000원)과 소변배출용 카테터는 기준을 확대해 인정하도록 복지부에 건의했다. 그 외 2005년부터 급여기준 개선 및 중증질환자 보장성 강화 관련해 일부제한이 있었던 "마107 혈액제제에 대한 체외조사" 등 대부분 항목은 이미 기준확대 및 개선돼 혈액종양환자의 급여를 제한하고 있지 않다.
문의: 심평원 기획심사위원실 705-6616
김수미 기자
smkim@monews.co.kr