위험인자 통합관리 패러다임 적용
위험보다 혜택 크면 아스피린 요법을
선천적 위험요소 많을 수록 적극관리
◇진단
각 환자별로 뇌졸중 위험도를 측정받아야 한다는 점이 강조됐다(I/A). 주요수단의 하나로 "Framingham Stroke Profile, FSP"과 같은 위험도 평가척도가 권고됐는데긾 위험인자에 따른 개별환자의 치료여부를 결정하고 이로 인한 혜택을 예측하는데 도움이 된다는 설명이다(IIa/B).
◇일차예방을 위한 아스피린 요법
가이드라인은 혜택이 위험을 충분히 상회하는 경우긾 여성의 뇌졸중 일차예방에 아스피린이 유용할 수 있다고 권고했다(IIa/B). 향후 10년내 심혈관질환 발생위험 6~10% 대(약물 위험도 대비 혜택이 높은 경우) 환자들의 심질환(뇌졸중 포함) 예방에 아스피린 요법을 권고했던 2001년도 개정판 내용에도 동의가 이뤄져 다시한번 강조됐다(I/A). 하지만, 남성의 첫 뇌졸중 예방에는 아스피린이 권고되지 않았다(III/A). 아스피린은 심방세동·경동맥협착 환자의 뇌졸중 예방에도 금기사항이 없는 경우에 한해 권고약물로 추천됐다.
◇선천적(조절 불가능) 위험인자
- 연령·성별·저체중 출산아·인종 또는 민족·유전적 요인
이들 위험인자는 후천적 노력으로도 개선이 불가능한 요인들이나 뇌졸중 고위험군을 구분할 수 있는 잣대가 된다.
가족력이 있는 노령의 남성에서 또는 백인보다는 흑인의 발생 위험도가 높다는 것인데긾 해당 사항이 많을수록 개선이 가능한 위험인자(고지혈증·고혈압·당뇨병 등)에 대한 적극적인 관리가 요구된다는 것이다.
저체중 출산아가 위험인자에 포함된 것이 특징이다긽 일부 연구에서 출생시 체중이 2500g 미만이었던 성인의 뇌졸중 위험이 4000g 이상이었던 경우와 비교해 2배 가량 높게 나타났다는 점을 근거로 했다.
하지만, 저체중 출산아와 뇌졸중 간의 상관관계에 대한 명확한 이유는 아직 밝혀지지 않고 있다.
◇후천적(개선 가능) 위험인자
- 고혈압·흡연·당뇨병·이상지혈증·심방세동·무증상 경동맥협착증·겸상적혈구질환·폐경 후 호르몬요법·운동부족·비만
▲고혈압 - 성인의 경우 최소 2년 주기로 이중 소수인종과 노령층에게는 더 짧은 주기의 정기적인 고혈압 측정이 필요하다긽 더불어 미국 고혈압 가이드라인을 제공하고 있는 "JNC-7(미국합동위원회 7차보고)"에 따라 식이요법·생활습관 개선·약물요법을 포함하는 적절한 관리가 최고등급으로 권고됐다(I/A).
▲흡연 - 흡연과 뇌졸중 사이의 상관관계는 일련의 연구에서 압도적으로 증명됐다긽 이에 따라긾 금연(I/B)은 물론 흡연환경에 노출되는 것을 피하는 것(IIa/C)이 고려돼야 한다는 설명이다.
▲당뇨병 - 당뇨병 환자의 경우긾 심혈관질환 위험인자 통합관리의 일환으로 130/80mmHg을 넘는 수치부터 시작되는 보다 엄격한 혈압관리가 강조됐다(I/A).
가이드라인은 당뇨병 환자에서 ACE억제제 또는 ARBs를 고려토록 하는 권고를 지지한다고 밝혔다. 당뇨병 환자의 항고혈압 치료를 통해 뇌졸중을 20% 이상 줄일 수 있다는 설명이다.
특히, 추가적인 위험인자를 지닌 당뇨병 환자에게는 스타틴을 통한 지질저하요법이 혈압관리와 같은 등급으로 권장됐다(I/A). 고위험군 당뇨병 환자에 스타틴을 추가할 경우긾 뇌졸중 위험이 24%까지 감소되는 것으로 알려져 있다.
▲이상지혈증 - 관상동맥질환과 고위험군 고혈압 환자일 경우긾 LDL-콜레스테롤이 정상수치일지라도 생활요법이나 스타틴 치료가 이뤄져야 한다(I/A). 낮은 HDL-콜레스테롤 수치를 나타내는 관상동맥질환자에게는 체중감량·운동·금연 등 생활요법과 함께 나이아신 또는 젬피브로질로 대변되는 약물치료가 IIa/B 등급으로 권고됐다.
▲심방세동 - 가이드라인은 와파린 또는 아스피린이 절대적 뇌졸중 위험도 평가·출혈위험 평가·환자 선호도 등을 고려해 비판막성 심방세동 환자에게 사용될 수 있도록 권고했다(I/A)긽 1년 뇌졸중 발생위험이 4%를 넘는 고위험군이며 임상적으로 경구용 항응고제에 금기사항이 없는 심방세동 환자에게는 와파린(INR 2.0 to 3.0) 요법이 일차예방의 권고안으로 제시됐다(I/A).
▲무증상 경동맥협착증 - 여타 위험인자에 대한 검사가 선행돼야 하며, 확인된 모든 인자들에 대한 집중관리가 요구됐다(I/C). 금기사항이 없을 경우에 한해 아스피린 사용이 가능하다는 입장이다(I/B).
협착 정도가 심한 환자들에게는 경동막내막절제술(prophylactic carotid endarterectomy) 권고와 함께, 유병률·사망률 3% 미만의 기록을 가진 의사들에 의해 시술이 이뤄져야 한다는 점도 강조됐다(I/A). 외과적 시술이 어려운 환자에게는 경동맥스텐트술이 대안으로 제시됐다(IIb/B).
▲겸상적혈구질환(Sickle Cell Disease, SCD) - SCD 소아환자에 대해 2세부터 뇌혈류진단초음파(Transcranial Doppler Ultrasound) 검사를, 뇌졸중 고위험군에는 수혈요법을 권장했다(I/B). 성인의 경우, 여타 위험인자에 대한 평가와 함께 이들 위험인자들에 대해 가이드라인에 따른 관리를 주문했다(I/A).
이외에 뇌졸중의 1차예방에 폐경 후 호르몬요법을 사용하지 말 것과(III/A), 고혈압 환자의 경우 염분을 줄이고(1일 2.3g 이하) 칼륨 섭취를 늘이는(1일 4.7g 이상) 식이요법이(I/A) 새로이 추가됐다.
매일 30분 이상의 운동과 혈압강하를 위한 체중감량도 전반적인 생활요법으로 거론됐다.
◇잠재적 개선 가능 위험인자
- 대사증후군·음주·약물남용·경구용피임제 사용·수면무호흡증·편두통·고호모시스테인혈증(hyperhomocysteinemia)·지단백 상승·과다응고(hypercoaugulability)·염증·감염
▲대사증후군 - NCEP ATP III와 JNC-7 가이드라인에 따라 각각의 구성 위험인자에 대해 생활요법과 약물요법의 관리를 지지했다. 생활요법은 운동증가·체중감량·식이요법, 약물치료는 혈압강하·지질조절·혈당조절·미세알부민뇨 치료·항혈소판 요법 등으로 구성된다.
▲수면무호흡증(Sleep Apena) - 뇌졸중의 위험인자로 새로이 이름을 올렸다.
복부비만과 고혈압 환자 또는 이들의 잠자리 파트너를 대상으로 수면시 호흡장애(코골이) 여부 파악에 이어 수면장애 전문의와의 상담이 필요하다(IIb/C).
이상돈 기자
sdlee@monews.co.kr