약물치료 빨리 시작…조절실패땐 즉시 병용투여
ADA·EASD 고혈당 관리 가이드라인 하이라이트
▲당화혈색소 목표치(7% 미만)의 달성 및 유지
▲생활요법과 메트포르민 중심의 초기치료
▲혈당 목표치 달성 및 유지 실패시 신규요법으로의 신속한 전환
▲목표치 달성 실패시 인슐린 요법의 신속한 추가
▲개별약물의 선택은 효과와 부작용·내약성·비용 및 합병증 예방효과 고려
▲병용시에는 약물간 기전에 따른 시너지 효과
▲당뇨병 환자의 혈당 목표치를 다시한번 명확히 못박고
▲갈수록 늘어나는 계열 혈당강하제의 특징을 파악하며
▲임상현장에서 적용할 수 있는 단계별 고혈당 치료전략을 제공키 위함이었다.
이번 가이드라인의 가장 큰 특징은 "신속한 약물치료의 시작과 병용"으로 요약될 수 있다. 혈당 기준치(당화혈색소 7%)를 넘어섰을 경우에 생활요법과 함께 초기에 약물요법을 시작할 것과, 목표치 도달 실패시 지체하지 말고 언제든 여타 약제와의 병용을 시작할 것을 권고했다.
이는 전통적인 단계별 전략의 경우, 혈당치가 조절되지 않는데도 불구하고 다음 단계로의 치료전환이 늦어져 고혈당이 유지되는 시기가 길어지는 부작용을 줄이기 위함으로 보인다. 단계별 전략을 제시하지만, 전략의 전환기준이 당화혈색소 수치의 변화라는 점이 핵심이다.
▲당화혈색소 7% 약물치료 시작 및 재검토 기준
양학회는 제2형당뇨병 관리의 주된 타깃이 "비당뇨병 단계에 근접하는 혈당수치 달성"에 맞춰져야 한다고 강조했다. 제시된 기준은 당화혈색소(A1C) 7%. 최근까지 유럽과 북미 그리고 국제당뇨병연맹의 당화혈색소 목표수치가 7% 또는 6.5% 미만 등으로 다소간의 차이를 보여 왔다. 해당 가이드라인에서는 당화혈색소 7% 이상일 경우, 치료를 시작하거나 성과를 재검토해 변경해야 하는 기준으로 삼아 그 미만으로 낮춰야 한다는데 동의가 이뤄졌다.
▲1단계: 생활요법과 메트포르민
당뇨병 신규 발생시 체중감량과 운동량 증가로 대변되는 생활습관 개선요법이 1차선택으로 시작돼야 한다는데 전혀 이의가 없었다. 또한, 혈당·혈압·지질조절 효과가 가져다 주는 단기 및 장기적 혜택과 비용효과를 근거로 제2형당뇨병 관리 전과정에 생활요법을 적용할 것이 권고됐다.
한편, 양학회는 대부분의 환자들이 여러가지 이유로 생활요법을 통해 대사성 위험인자의 치료 목표치에 도달하지 못한다는 점 또한 인정했다. 이를 이유로 두학회는 제2형당뇨병 환자의 초기치료에 생활요법과 병행할 수 있는 메트포르민 약물요법이 필요하다는데 의견을 같이 했다.
메트포르민은 혈당조절 효과에 비해 체중증가나 저혈당 등 부작용 위험이 낮고 저비용이라는 점을 근거로, 특정한 금기사항이 없는 경우 약물요법 시작시 적용대상으로 권장됐다.
▲2단계: 목표 도달 실패시 신속한 병용
생활요법과 메트포르민 최대내약 용량으로도 혈당 목표치 달성 또는 유지에 실패했을 경우, 1단계 치료시작 2~3개월 이내에 여타 약제가 추가돼야 한다는 점도 강조됐다. 또한, 당화혈색소 목표치가 달성되지 않을때는 언제든지 추가요법이 고려돼야 한다는 설명이다.
메트포르민 후 2차약물로는 주된 합의는 없었으나, 인슐린과 함께 설포닐우레아계와 티아졸리딘디온계(TZDs)가 언급됐다. 2단계에서도 약물선택은 당화혈색소 수치에 따라 달라질 수 있는데, 8.5% 초과시 인슐린이 우선 고려될 수 있다.
▲3단계: 인슐린 강화요법
생활요법·메트포르민·2차약물 단계에서조차 목표치에 도달하지 못한다면, 다음 단계로 인슐린 요법의 시작이나 강화가 선택돼야 한다. 당화혈색소가 목표치에 근접(8% 미만)시 3차 경구용혈당강하제의 추가도 고려될 수 있으나, 고비용인 동시에 상대적으로 인슐린 강화효법 만큼의 효과를 기대하기 힘들다는 지적이다.
▲약물선택 기준과 병용시 고려사항
가이드라인은 다양한 계열별 혈당강하제들의 등장으로 선택의 폭은 넓어졌지만, 그 만큼 고혈당 관리에 가장 적합한 약물을 고르는데도 어려움이 따른다고 밝혔다.
약물선택의 기준으로는 혈당강하와 함께 심혈관질환 등의 합병증 위험인자에 대한 효과까지 고려됐다.
이 때문에 효과와 더불어 기전·혈당관리 및 합병증 예방의 장단점·부작용 등 개별약제의 특성이 강조됐다.
가이드라인은 당화혈색소 목표치 달성 및 유지효과와 함께 부작용·내약성·비용 등을 약물선택의 기준으로 제시, 이에 대한 각 혈당강하제들의 분석내용을 소개했다<표>.
개별약물 선택에 있어 효과와 특성이 중요하다면, 2·3차 병용약물은 투약에 따른 시너지 효과와 약물간 상호작용이 주로 간주돼야 한다. 일반적으로 서로 작용기전이 다른 약제들이 가장 강력한 시너지 효과를 가져올 수 있는 것으로 알려져 있다.
이 가운데 인슐린과 메트포르민, 인슐린과 TZDs 계열의 병용이 특히 효과적인 조합으로 제시됐다.
이상돈 기자 sdlee@monews.co.kr
김수미 기자
smkim@monews.co.kr