병변 길거나 여러곳 분포땐 DES 우선돼야
3년전 세상에 첫선을 보인 이후로 DES를 혈관에 삽입한 환자수는 600만명에 가깝다. 이는 국내 상황도 마찬가지. 고대 구로병원을 예로 들면, 연간 700건에 달하는 스텐트술의 95%에 DES가 사용되고 있다.
지난 18년간 심혈관중재술에 전념해 온 고대 구로병원 오동주 원장(순환기내과)은 "DES의 출현은 혁명과도 같았다"고 소회를 밝혔다. 중재술이 어려웠던 환자에게 새로운 희망을 주고, 관상동맥우회술(CABG) 등 위험부담이 큰 개흉술을 획기적으로 줄일 수 있었던 것이 모두 DES의 덕이었다. 오원장은 최근의 부작용 논란과 관련 "고위험군 환자에서 위험도 대비 혜택의 우수성을 임상에서 직접 경험해 왔고, 기술적으로 스텐트혈전증 위험을 크게 줄일 수 있다"는 점을 강조했다.
질환 특성에 따른 의사의 판단이 가장 중요하겠지만, 환자에게 가져다 주는 희망을 고려한다면 시술 완성도를 높이고 약물요법을 지속·관찰하는 방법으로 위험도를 끌어내려 DES가 우선시 되는 환자에게는 반드시 시술이 이뤄져야 한다는 입장이다.
시술 후 약물복용 중지 환자에서 혈전사고 많아
혈관내 초음파 활용 혈관벽 밀착도 높이는게 중요
DES 시술률이 이렇게 높은 이유는?
- DES는 심혈관중재술 역사에서 가히 혁명과도 같은 존재였다. 기존 BMS의 경우 재협착률이 25~30%에 육박했는데, 병변이 길수록 재협착으로 인한 재시술 위험은 더 높아진다. 이에 따라 병변이 여러 혈관에 존재하거나 길이가 긴 환자에게는 중재술이 어렵게 된다.
DES가 등장하면서 이같은 병변에서도 재협착 위험을 줄인 상태에서 스텐트술이 가능해졌다. CABG 시술률도 함께 많이 줄어 들었다.
부작용을 둘러싸고 상반된 주장과 연구결과들이 나오고 있는데?
- 스텐트혈전증 위험의 명확한 결론을 위해서는 "병변의 부위와 길이 중증도"에 따라 DES 대 BMS는 물론 CABG와도 안전성을 비교·평가한 연구자료가 더 필요하다. 일부 특정부위(좌주간부, 좌전하행지개구부)에서 DES 시술후 혈전이 치명적 결과를 초래할 수도 있다.
시술병변의 염증·알레르기 반응·더딘 내막증식 등이 혈전으로 호발되는 경우가 있는데, 혈관이 굵고 병변이 짧은 일부를 제외하고는 DES의 위험도 대비 이익이 월등히 높다. 의사의 판단이 중요하지만, 혈전위험 감수와 비교해 혜택의 효과가 크다는 판단이 명확하다면 DES가 시술돼야 한다고 본다. 즉, 병변이 길거나 여러 혈관에 병변이 분포해 BMS 시술시 재협착 위험이 높은 환자에게는 DES가 우선돼야 한다는 판단이다.
스텐트혈전증 위험을 극복할 수 있는 방법은?
- 혈전사고는 스텐트 시술후 주로 처방대로 따르지 않고 약물복용을 중지한 환자에서 발생사례가 많이 보고된다. 아스피린이나 클로피도그렐 등의 항혈소판 요법을 의사의 지시대로 지속복용하는 것이 중요하다.
클로피도그렐 요법을 1년간 유지할 것이냐 그 이상 연장해야 하느냐를 두고 여러 의견이 있지만, 특정한 부작용이나 경제적 부담이 문제되지 않는다면 항혈소판 요법을 장기적으로 지속하는 것이 좋겠다.
또한, 혈전증은 DES의 특성으로 인해 조직에 의해 감싸지지 못하고 병변 밖으로 드러나 있는 스텐트가 원인을 제공하기도 한다. 삽입시 혈관내초음파(IVUS)를 적극 활용해 스텐트의 혈관벽 밀착도를 높이는 것이 도움이 될 수 있다. 시술의 완성도를 높여야 한다는 것이다.
이를 위해서는 시술의사의 수기(手技)도 중요한데, 한국 의사들의 기술이 서양인과 비교해 더 좋은 것 같다.
18년 임상경험을 통해 일선 의사들에 전하고픈 말은?
- 중재술을 시술해 오는 동안 재협착으로 인한 많은 부담을 겪어 왔다. 최근에는 DES로 인해 이같은 어려움에서 상당히 자유로워진 상태다. 현재 DES의 어두운 면이 부각되고 있지만, 중재술 발전에 기여한 측면도 인정돼야 한다. 의사의 판단하에 환자의 병변 부위·길이·중증도에 따른 선택이 요구된다. 혈전의 위험 때문에 BMS 시술이 어려운 긴 병변이나 특정부위(좌주간부, 좌전하행지개구부)에서의 DES 사용을 두려워 해서는 안될 것으로 사료된다. 최근 1년 동안 고대 구로병원은 DES 시술 완성도 개선과 환자의 약물요법 추적관찰을 통해 혈전위험 0%대의 성과를 거두고 있다.
이상돈 기자
sdlee@monews.co.kr