초기부터 추가요법까지 단계별 치료전략 제시



ADA·EASD 가이드라인 골자
▲당화혈색소 정상수치의 달성 및 유지
▲생활요법과 메트포르민 중심의 초기 치료
▲혈당목표치 달성 실패시 병용과 신규요법으로의 신속한 전환

　ADA와 EASD가 이번 가이드라인을 발표함으로써 임상현장의 의사들이 혈당 목표치 달성에 활용할 수 있는 로드맵이 제공됐다고 볼 수 있다.
　한편, 고혈당 관리를 통한 궁극적인 심혈관질환 예방효과까지 감안해 장기적 관리 측면에 관심을 기울였다는 점도 특성중 하나다. 이번 가이드라인에서 약물선택의 기준으로 혈당강하는 물론 여타 심혈관 합병증 위험인자에 대한 효과까지 고려됐다는 점에서 장기적 접근의 성격이 강하다.
　진료현장의 의사들에게 제2형 당뇨병 환자의 적절한 치료전략을 제공키 위한 이번 가이드라인은 ▲당화혈색소(A1C) 정상수치의 달성 및 유지 ▲생활요법과 메트포르민 중심의 초기치료 ▲혈당목표치 달성 실패시 병용과 신규요법으로의 신속한 전환 등이 강조된 것으로 요약될 수 있다.

　당화혈색소 7% 치료 재검토 기준

　가이드라인은 비당뇨병 단계에 가까운 혈당수치를 달성하고 유지하는 것이 제2형 당뇨병 관리의 주된 타깃이라고 밝혔다. 제시된 치료의 기준은 당화혈색소 7% 미만. 양학회는 제2형 당뇨병 환자의 당화혈색소가 7% 이상을 나타내거나 지속될 경우, 혈당강하 치료를 시작하거나 다른 요법으로 전환하는 신호로 인식돼야 한다는데 인식을 같이 했다.

　약물선택 기준

　가이드라인은 초기치료시 생활습관 요법의 중요성과 함께, 그 한계에 따른 약물치료의 필연성 또한 강조했다. 하지만, (상당수의 혈당강하제들이 존재하는) 현단계에서 장기적인 당뇨 합병증 예방과 관련 어느 한 약물을 여타에 우선해 권고할 만큼의 평가자료는 충분치 않다는 것이 양학회의 공통된 의견이다.

　이 때문에 약물선택에 있어 효과와 더불어 기전(병용시 고려사항)·혈당관리 및 합병증 예방의 장단점 등 개별약제 특성이 고려돼야 한다는 설명이다. 이를 위해 가이드라인은 당화혈색소 목표치 달성 및 유지 효능과 함께 부작용·내약성·비용 등을 약물선택의 기준으로 제시했다. 장기적 심혈관 합병증 위험인자에 대한 효과도 근거로 적용했다.

　또한 최근 신규 혈당강하제의 개발로 선택의 폭이 넓어진 반면 모호성(uncertainty)은 늘어났다고 지적, 개별약물 선택에 도움이 될 효과 및 장·단점에 대한 자세한 설명을 담았다.<표>

초기치료 생활요법과 메트포르민으로

1 단계　

양학회는 당뇨병 신규 발생시 체중감량과 운동량 증가로 대변되는 생활습관 개선요법이 1차선택으로 시작돼야 한다는데 동의했다.
　생활요법을 통한 혈당·혈압·지질조절 효과가 가져오는 단기 및 장기적 혜택과 비용효과를 근거로 제2형 당뇨병 전과정에 적용할 것을 권고했다. 이 과정에서 전문적인 교육을 받은 보건·의료인 역할의 중요성 또한 강조됐다.

　하지만, 가이드라인은 대부분의 환자들이 여러가지 이유로 생활요법을 통해 대사성 위험인자의 치료 목표치에 도달하지 못한다는 점 또한 인정했다. 초기치료에서 생활요법과 병행할 수 있는 약물요법이 권고된 이유다. 가이드라인은 혈당조절 효과와 더불어 특정 금기사항이 없으며, 체중증가나 저혈당의 위험이 없고, 부작용과 비용부담이 낮은 메트포르민을 초기 약물요법의 1차선택으로 권고했다.

목표도달 실패시 신속한 병용

2 단계　

생활요법과 메트포르민 최대 내약용량 치료에도 불구하고 혈당 목표치 달성 또는 유지에 실패했을 경우, 2~3개월 이내에 여타 약제의 병용이 권고됐다.
　2차 병용약제로는 인슐린·설포닐유레아계·티아졸리딘디온계(TZDs) 중 선택이 요구됐다. 이 또한 당화혈색소 수치가 일정 부분 기준으로 작용하는데, 8.5% 초과시 인슐린 요법이 우선 고려될 수 있다.

여타 약제의 추가

3단계　

생활요법·메트포르민·2차병용제의 단계에서도 목표치에 도달하지 못하면, 인슐린 요법을 시작 또는 강화해야 한다는 설명이다. 가이드라인은 당화혈색소가 목표치에 근접(8.0% 미만)한 수치에서 3차 경구용 혈당강하제의 추가가 고려될 수 있으나, 상대적으로 인슐린 강화요법 만큼의 효과를 기대할 수 없으며 고비용이라고 지적했다.

병용시 고려 사항

　가이드라인은 개별약물의 선택에는 각각의 효과와 특성<표>이, 2제 또는 3제 병용에는 시너지 효과가 고려돼야 한다고 강조했다. 병용시 서로 다른 작용기전의 제제들이 가장 강력한 시너지 효과를 가져올 수 있다는 것이다.
　일례로 인슐린과 메트포르민, 인슐린과 TZDs가 혈당강하에 효과적인 조합으로 제시됐다.























이상돈 기자 sdlee@kimsonline.co.kr