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“경구용 약제 에독사반, 암 관련 혈전증 치료서 주사제 대비 유리·삶의 질↑”
메디컬라이터부  |  mo@monews.co.kr
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[1호] 승인 2018.10.15  06:00:33
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현재 저분자량 헤파린(low molecular weight heparin, LMWH)이 암 관련 혈전증의 표준 치료제로 여겨지고 있다. 하지만 LMWH는 주사제의 특성상 환자의 순응도를 떨어트려 치료효과 및 삶의 질을 저하시키는 단점이 있다. 이에 암 관련 혈전증에 대한 경구용 약제의 역할을 알아보고자 Hokusai-VTE Cancer 연구가 진행됐다.

정맥혈전색전증(venous thromboembolism, VTE)을 동반한 암 환자 1,050명을 대상으로 한 본 연구에서는 경구용 약제인 에독사반이 주사제인 달테파린 대비 VTE 재발 또는 주요 출혈에서 비열등함을 입증했다.

Hokusai-VTE Cancer 연구의 저자 중 한 명인 네덜란드 아카데믹메디컬센터(Academic Medical Center)의 Harry R. Büller 박사와 한국혈전지혈학회 회장 전남대병원 순환기내과 정명호 교수가 만나 에독사반의 유효성과 안전성에 대한 대담을 나눴다. 

 

   

정명호 한국혈전지혈학회 회장
전남대병원 순환기내과 교수

정명호: Hokusai-VTE Cancer 연구의 임상적 의미는 무엇인가.

Harry R. Büller: 의료진과 환자들은 VTE 치료에는 관심을 두지 않고 암의 치료만을 중요하게 생각하는 경우가 많기 때문에 암과 VTE를 함께 가지고 있는 환자에서 VTE의 치료는 매우 어렵다.

또한 주사제로 장기간 VTE 치료를 견디지 못하는 환자도 많다. Hokusai-VTE Cancer 연구는 VTE를 동반한 암환자에서 치료 방법을 제시할 수 있다고 생각한다. 

정명호: 아시아인은 서양인에 비해 출혈 위험이 높다. 아시아 환자에게 에독사반 60 mg 용량을 권장하나.    

   
Prof. Harry R. Büller 
Academic Medical Center
Amsterdam

Harry R. Büller: 이 연구에서는 CrCl이 30~50 mL/min 이거나 몸무게가 60 kg 이하 혹은 P-glycoprotein 억제제를 사용할 때 에독사반의 용량을 60 mg에서 30 mg으로 감량했다.

아시아 암환자에서도 이런 경우 30 mg으로 감량해 투여해야 한다. 하지만 중요한 것은 출혈 위험을 줄이기 위해 감량대상이 아닌 환자에게 저용량을 투여하지 않는 것이다. VTE의 재발 위험이 높아질 수 있기 때문이다.

정명호: 아시아 환자의 출혈 합병증에 대한 의견은 무엇인가.

Harry R. Büller: 와파린을 복용하는 아시아 환자에서의 출혈 빈도 데이터를 보면 동일한 INR을 가진 비 아시아 환자보다 2배나 높지만, 에독사반의 경우 아시아 환자와 비 아시아 환자의 출혈 빈도는 동일하다.

아시아 환자에서 와파린이 좋은 선택이 아님을 알 수 있는 결과이다. 

정명호: 아스피린과 클로피도그렐을 동시 복용 중인 PCI 환자에서 DOAC (direct oral anticoagulants) 투여 시 출혈위험이 증가하는데 DOAC 투여가 필요한가.

Harry R. Büller: Hokusai-VTE   Cancer 연구에서는 출혈 위험 부담 때문에 아스피린과 클로피도그렐 중 1개의 약제만을 허가했다. 아스피린/클로피도그렐과 DOAC을 함께 사용하면 출혈위험이 2~3배 높아지는 것은 당연하지만, 암환자에서 VTE 재발 방지를 하기 위해서는 출혈의 위험 부담을 감수하고 DOAC을 투여해야 한다. 항혈소판제만으로는 VTE를 예방하기에 충분하지 않다.

정명호: 달테파린의 부작용은 어떤 것이 있었나.

Harry R. Büller: 가장 큰 부작용은 환자들의 주사제의 불편함으로 인한 중단이었다. 달테파린군에서의 치료기간이 에독사반군 대비 평균적으로 30일가량 짧았다. 다른 부작용으로는 출혈이 있었지만 양군에서 유의차를 보이지는 않았다.

정명호: 에독사반을 사용할 수 있는 최적의 환자는 누구인가. 

Harry R. Büller: Hokusai-VTE   Cancer 결과를 바탕으로 에독사반은 VTE 재발 위험이 적고 출혈 발생 빈도는 LMWH와 비슷하기 때문에 모든 암환자가 최적의 환자라고 생각한다. 약제에 대한 경험이 더 쌓이면 대부분의 암 환자가 DOAC으로 치료받게 될 것이라고 생각한다.

현재 VTE를 동반한 암 환자에게 12개월 동안 F/U evidence를 가지고 있는 것은 유일하게 에독사반 뿐이다. 큰 종양을 가진 비 절제 환자, 최근 출혈이 있었던 환자에서는 좀 더 신중해야겠지만, 본 연자가 경험한 바로는 에독사반의 투여가 85~90%의 위장암 환자에서도 안전한 결정이었다.

정명호: VTE 치료에 대한 국내 보험급여가 6개월인 것을 감안했을 때, VTE를 가진 암환자에서 에독사반의 치료 기간은 어느 정도가 적절한가. 

Harry R. Büller: 한국을 비롯한 많은 나라에서 VTE 치료를 위한 DOAC 사용에  보험급여가 6개월로 제한되어 있는 이유는 대부분의 연구가 6개월 안에 종결됐기 때문이다. 하지만 Hokusai-VTE Cancer 연구에서 치료 기간을 12개월까지로 연장했기 때문에 환자가 필요한 기간만큼 DOAC을 치료 받아야 하며, 급여기간도 연장이 돼야 한다고 생각한다.

정명호: 환자의 기대수명이 1~2년 이하일 때도 에독사반을 권고하나.

Harry R. Büller: 그렇다. 기대수명이   1~2년 이하로 매우 짧을 경우 환자의 삶의 질에 더 많은 신경을 쏟아야 된다고 생각한다. 경구 치료제가 주사제보다 환자의 삶의 질을 높이는 것은 분명한 사실이다.

또한 암의 치유가 불가능하고 기대수명이 짧은 환자가 폐색전증(pulmonary embolism, PE)으로 사망에 이르는 것을 원하지는 않을 것이다. 

정명호: Hokusai-VTE Cancer 연구결과가 가이드라인에 반영될 것인가.

Harry R. Büller: 2018년 3월 8일 NCCN (National Comprehensive Cancer Network) 가이드라인에서 에독사반을 category 1 treatment option으로 유일하게 사용을 권장했다.

다른 가이드라인도 변경하는 과정에 있다. 일부 가이드라인을 작성하는 분들은 출혈의 의미를 완전히 이해하지 못해 위장암 또는 비뇨생식기 암에 사용하지 말자라고 말하는 사람들이 있었다.

데이터를 주의 깊게 살펴보면 잘못된 결론이라는걸 알 수 있다. 심각한 출혈의 정도는 양군에서 유의차를 보이지 않았고 무엇보다도 암환자에게 가장 중요한 것은 VTE 재발 방지이기 때문이다. 변경될 권장 사항을 알게 되면 매우 흥미로울 것이다.

정명호: 에독사반이 다른 DOAC 대비 더 효과가 있다고 생각하나.

Harry R. Büller: 연구 결과를 보고 판단해야 한다. 현재 에독사반과 리바록사반의 데이터가 있다. 두 연구는 VTE 재발률이 적고 출혈이 높다는 유사한 패턴을 보인다.

또한 많은 항암제들이 CYP3A4에 영향을 받고 있고 각 DOAC마다 CYP3A4에 대사율의 차이가 있다. 에독사반은 CYP3A4에 4% 미만으로 대사가 되는 반면에 DOAC 중 일부는 18~25% 더 많이 나타난다.

모든 암환자가 어떤 약을 복용해야 한다고 단순하게 말할 수는 없지만 에독사반은 암 관련 VTE 환자에서 매우 좋은 선택으로 간주될 자격이 있다. 지금으로서는 Hokusai-VTE Cancer 연구가 암 관련 혈전증에 대한 치료 결정을 도울 수 있는 좋은 근거가 될 것으로 보인다.

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