“천식, 경험적 치료와 폐기능 검사 중요”
“천식, 경험적 치료와 폐기능 검사 중요”
  • 임세형 기자
  • 승인 2018.10.01 13:54
  • 댓글 0
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고운숨결내과 진성림 원장
사진·김민수 기자 mskim@monews.co.kr
천식은 사회인구학적·환경적 요인에 영향을 받는 호흡기질환이다. 최근 고령화 현상과 미세먼지의 급증으로 유병률은 계속 증가하는 경향을 보이고 있다. 이에 맞춰 임상현장의 천식 치료전략도 발전하고 있다. 특히 조기 진단 및 치료 차원에서 1차 의료기관의 역할이 부각되고 있다. 국내 1차 의료기관의 천식 관리 현황과 더 나은 천식 관리전략은 무엇인지 고운숨결내과 진성림 원장에게 물었다. 

- 임상현장에서 체감하는 천식 유병률은?
천식 환자가 지속적으로 증가하고 있다. 게다가 최근에는 미세먼지, 알레르기 영향으로 천식 환자 증가세가 더욱 뚜렷하다. 확인되는 특징이라면 환자 수와 함께 중증도도 높아지고 있다는 점과 노인 천식이 증가하고 있다는 점이다. 노인 환자의 경우 기본적인 건강상태가 쇠약하기 때문에 중증도가 높게 나타나 심각하게 보고 있다. 

- 천식 페노타입에 대한 논의는 1차 의료기관에 어떤 영향을 미치는가?
Th2와 비Th2 페노타입 분류는 노인 환자와 연관성을 보여 관심이 모이고 있다. Th2 여부에 따라 흡입 코르티코스테로이드(ICS)의 치료반응을 보인다. Th2 페노타입은 ICS 치료에 높은 효과를 보이지만, 비Th2 페노타입은 ICS에 저항성을 나타낸다. 문제는 다른 장애가 없는 노인 천식에서 비Th2 페노타입이 흔하게 나타난다는 점이다. 

- ICS 내성에 대한 관리전략은? 
천식 환자에서 ICS가 주요 약물이라는 점을 고려, 최초 투여한 ICS 전략에 반응이 없어도 다른 계열의 약물을 투여하기 전에 최대한 ICS로 치료하는 전략을 강구한다. 이를 위해 우선 ICS 용량을 2배로 증량한다. 또 ICS 제제별로 환자에서 반응이 다르게 나타날 수 있어 ICS의 종류를 바꿔 투여하는 방법도 고려해야 한다.
ICS 전략 조정과 함께 순응도도 확인해야 한다. 실제 임상현장에서는 낮은 순응도로 인해 치료효과가 떨어지는 경우가 높은 비율로 나타나기 때문이다. ICS 및 순응도 확인 이후의 2차 치료전략으로는 류코트리엔 수용체 길항제를 투여한다. 특히 류코트리엔 수용체 길항제는 흡연자에서 높은 효과를 보인다. 

- ICS에 LABA를 추가하는 전략도 부각되고 있다.
1차 의료기관에서도 ICS에 지속성 베타-2작용제(LABA)를 병용하는 전략이 널리 사용되고 있다. 세계천식기구(GINA) 가이드라인에서는 3단계부터 ICS + LABA 적용을 권고한다. 기전적으로 ICS는 천식 염증을 완화시켜주고 LABA는 폐기능을 개선시켜준다. 다양한 근거에서 ICS + LABA 전략은 증상을 완화시키고 응급실 방문율을 낮추는 것으로 나타났다. 실제 ICS + LABA 전략을 널리 사용하고 있다. 
이와 같은 맥락에서 천식 환자에서 폐기능 검사도 적극적으로 시행하고 있다. 폐기능 검사는 COPD에서 주로 적용하고 있지만, 천식 환자 치료전략 결정에도 필요하다. 천식 관리에서는 최초로 치료전략을 결정한 후 치료단계를 높이고 낮추는(step up and step down) 조정이 필요한데, 이를 결정하는 기준은 증상조절 정도와 폐기능이다.

- 1차 의료기관에서 접하는 ACOS는 어떻게 치료하는가?
1차 의료기관에서도 천식-COPD 중복증후군(ACOS) 환자를 접한다. ACOS 진단 및 치료전략은 국내외 가이드라인에서 제시된 바 있지만, 1차 의료기관에서 적용하기에 간단한 방법은 아니다. ACOS로 의심되는 환자는 천식과 COPD 중에서 더 명확하게 표현되는 질환으로 치료한다. 천식은 ICS, COPD는 지속성 항무스칼린제(LAMA)를 기반으로 치료를 시작한다. ACOS가 의심되는 환자들은 일반적으로 증상이 심하기 때문에 천식에 가까운 ACOS는 ICS/LABA, COPD에 가까운 ACOS는 LABA/LAMA 복합제로 치료한다. 

- 1차 의료기관의 천식 관리에서 강조할 점은?
1차적으로 폐기능검사로 환자의 상태를 확인하는 과정이 필요하다. 1차 의료기관에서는 경험적 치료에 높은 비중을 두고 있는데 명확한 병인을 확인하기 위한 전략을 병행해야 한다. 또 치료과정에 따른 추적관찰이 필요하다. 진단이 정확하지 않았을 경우 치료전략을 수정하고 치료반응을 확인해야 한다. 
무엇보다 가장 중요한 과제는 흡입기 교육이다. 흡입기 교육은 흡입기 사용 설득, 사용방법 교육, 이후 추적관찰까지 포함된 내용이다. 전문가들의 시간과 노력이 필요한 부분이지만, 현장에서 이를 원활하게 시행할 수 있는 제도적 장치가 아직 없다. 호주나 핀란드의 경우 교육수가 보정을 통해 이를 극복했다. 국내에도 관련 내용에 대한 보완이 필요하다고 본다.

- 순응도 측면에서 선호하는 흡입기가 있다면?
흡입기는 정량식 분무 흡입기(MDI)와 건조분말 흡입기(DPI)가 있는데 일반적으로는 MDI를 사용한다. 사회적으로 MDI가 흡입기로 널리 알려진 형태라 환자들에게 권고할 때 ‘허들’이 낮다.
특히 노인 천식 환자에서 편의가 높다. 흡입기 기전을 생각할 때 환자의 흡입이 필요한 DPI보다는 MDI가 사용하기에 편하기 때문이다. 소아나 젊은 성인 등 일반 천식 환자에서는 별도의 조정이 필요하지 않은 DPI를 유용하게 적용할 수 있다. 



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