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제2형 당뇨병 이상지질혈증
Pioglitazone 지질개선 `굿`
[COMPLEMENT study]
COMPLEMENT study에서는 제2형 당뇨병의 이상지질혈증에 대해 스타틴을 복용 중인 환자가 rosiglitazone에서 pioglitazone으로 약물을 변경하였을 때 지질개선 효과가 크다는 것이 증명되었다.
Pioglitazone(액토스, 한국릴리)으로 약물을 변경한 환자들은 콜레스테롤 강하제 스타틴에 의한 지질개선 이상의 효과가 있었다.
이러한 효과는 혈당조절과 관계없이 일어나며, 약물변경 후에도 혈당은 안정적으로 유지되었다. 다케다 제약의 Robert Spanheimer 박사는 스타틴을 복용 중인 제2형 당뇨병 환자의 경우 rosiglitazone에서 pioglitazone으로 약물을 변경했을 때 지질수치가 추가적으로 개선되었다고 주장했다.
또한 이번 결과로 액토스가 혈당감소 외에 HDL 증가 및 중성지방 감소 효과가 있다는 것이 증명되었다고 덧붙였다.
당뇨병성 이상지질혈증이란 중성지방 증가, HDL-콜레스테롤 감소, 총 콜레스테롤 및 LDL-콜레스테롤이 약간 상승하거나 정상인 소견을 보이는데 이는 한가지 약물만으로는 치료가 잘 되지 않는다. Spanheimer 박사 또한 이러한 지질 프로파일의 개선이 약물의 단독요법만으로는 어렵다는 점을 강조했다.
과거 연구결과에서 pioglitazone은 rosiglitazone보다 지질개선 효과가 우수하다고 증명된바 있으며, 본 연구에는 이미 스타틴을 복용 중인 환자에서도 이러한 효과가 있는지를 평가하기 위해 실시되었다.
본 연구는 다기관, 공개연구로 제2형 당뇨병 환자 305명을 대상으로 17주간 이루어졌다.
환자는 스타틴을 복용하거나 복용하지 않는 환자를 모두 포함했으며, 혈당강하제로는 rosiglitazone을 단독으로 복용하거나 다른 약물과 같이 복용하고 있었다.
환자들은 복용하던 스타틴을 계속 복용하면서 pioglitazone 30㎎이나 경우에 따라 45㎎까지 증량했다.
Rosiglitazone에서 pioglitazone으로 약물을 변경한 경우 환자의 지질농도가 유의하게 저하되었다.
이러한 효과는 나이, 성별, fenofibrate 복용 등에 영향이 없었다. Pioglitazone으로 약물을 변경한 결과, 중성지방 21% 감소(p<0.001), 총 콜레스테롤 10.5% 감소 (p<0.001), LDL-콜레스테롤은 1.1% 감소했다(p=0.40). 또한 HDL, Apo A1, LDL, VLDL, Apo B의 입자 농도 등이 개선됐다.
Spanheimer 박사는 좋은 콜레스테롤 및 나쁜 콜레스테롤의 이러한 입자 크기 및 조성 변화에 대해 높게 평가했으며, 본 결과에서와 같이 입자가 크고 밀도가 낮은 LDL이 많은 것은 크기가 작고 밀도가 높은 LDL보다 위험성이 낮다고 주장했다.
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"당뇨병 환자 평생 발관리를"
IDF, 족부절단 85% 예방가능
"조금 더 주의를 기울이면 당뇨병 환자의 발 절단은 대부분 예방이 가능하다"는 것이 국제당뇨병연맹(IDF)의 당뇨병성 족 관리 프로그램에서 강조하는 주요 골자이다.
당뇨병으로 인한 입원의 주요 원인은 당뇨병성 족부 궤양이다. IDF에 의하면 족부 절단 중 70%가 당뇨병에 의해 발생하지만, 이 가운데 85%는 예방할 수 있으며 예방법은 아주 간단하다.
영국 맨체스터 대학의 Andrew Boulton 교수는 당뇨병성 족부 절단을 줄이기 위한 방법은 NMR 스캔 같은 고가의 장비를 이용하지 않고서도 단지 환자의 발을 살펴봄으로써 가능하다고 한다.
환자의 발은 첨단기술을 이용하여 검사할 수도 있지만, 음차검사(tuning fork test)를 이용하여 진동에 대한 감각을 측정하는 것이 유용하다고 평가했다.
당뇨병성 족 관리의 연구팀 위원장인 Karrel Bakker 박사는 의사들은 환자의 매 방문시 발 검사를 해야 함을 힘주어 강조했다.
브라질은 발 관리 클리닉 활용을 증가시키고 있으며, 스웨덴 및 네덜란드는 족병치료술(podiatry)을 당뇨병 관리에 포함시켜서 이들 국가는 최근 수십 년 동안 당뇨병성 족부 궤양에 의한 절단 건수를 상당히 감소시켰다. 그러나 이외의 국가에서는 큰 노력을 하지 않고 있다. 세네갈의 경우 발 관리 클리닉이 인구 400만명당 1개, 중국은 총 인구 12억 5천만명당 5개가 있을 뿐이다. 최근 미국 연구에 의하면 당뇨병 환자 중 클리닉을 방문했을 때 발 상태 점검을 받은 경우는 단지 14%에 불과하다고 했다.
Boulton 교수는 환자의 다리를 자르는 것에 관해서는 많은 주의를 기울이면서 오히려 환자의 다리를 지키기 위해서는 별 노력을 기울이지 않는 현 사회의 의료체계가 놀라울 따름이라고 덧붙였다.
IDF의 당뇨병성 족 관리 프로그램에서는 정기적인 발검사, 환자 및 의사 교육, 양말 및 신발 적절한 착용법, 초기 발빠른 대처 등에 대해 강조하고 있다.
◆ 당뇨병성 족의 위험 징후 ◆
- 발이나 발목의 부종
- 발이나 다리의 냉증
- 붉은색, 푸른색, 검은색 등 발의 색 변화
- 다리 통증 , 상처(open sores)
- 치료가 잘 안 되는 상처
- 내향성 발톱
- 티눈이나 굳은 살
- 발의 육모(hair growth) 부족
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당뇨병성 망막증 전기당뇨병부터 발병
정기적 안검사 필수
ADA 학술대회에서 발표된 DPP (Diabetes Prevention Program) 보고서에 의하면, 당뇨병성 망막증은 전기 당뇨병의 8%에서 나타난다. 전기 당뇨병이란 당뇨병의 발병 전단계로서 공복혈당 장애 및 내당능 장애가 나타난다.
현재 당뇨병성 망막증은 성인 실명의 주요 원인이 되고 있으며, DPP에서도 제2형 당뇨병 환자의 12%에서 당뇨병성 망막증이 나타났다. 제2형 당뇨병과 망막증과의 관계를 인구집단에서 면밀히 조사한 장기간의 연구는 이번 DPP 연구가 처음이다.
NIH 안과연구소 Emily Chew 박사는 본 연구로 인해 제2형 당뇨병으로 새롭게 진단된 환자는 망막증에 대해서도 조사해야 한다는 현 권고사항이 더욱 강화되었다고 평가했다.
권고사항에서는 정기적 안과검사뿐 아니라 혈당, 혈압 및 콜레스테롤을 조절하도록 하고 있다. "과거 제2형 당뇨병의 발병시점에 대해 정확히 알 수 없었기에 당뇨병성 망막증의 발병시점에 대해 알 수 없었다. 그러나 본 결과에 따라 당뇨병성 망막증이 전기 당뇨병에서부터 시작해, 당뇨병 진단 3년 이내에 발병하는 것이 증명되었다"라고 미국 콜로라도의대 Richard Hamman 교수는 평가하고 있다.
당뇨병성 망막증에 대해 많은 부분을 이해하게 되었을 뿐 아니라 이러한 안질환이 과거 짐작했던 것보다 혈당수치가 낮은 초기부터 발생하는 것을 알 수 있었다.
따라서 당뇨병 환자는 당뇨병성 망막증의 진단을 위해 정기적으로 안검사를 받을 필요가 있으며, 질병이 진행되었다면 실명방지를 위해 레이저 광응고법을 실시할 수 있다.
DPP 연구의 대상자에서 발견된 당뇨병성 망막증은 초기단계였으므로 시력에 영향을 주지 않았으나, 8%에서 당뇨병 발병 이전에 이미 당뇨병성 안구 변화가 나타났다.
따라서 전문가들이 적용하는 현 진단기준에 대해 제고할 필요가 있다. 미국 메사추세츠병원의 David Nathan 박사 또한 당뇨병성 합병증은 당뇨병의 진단 전부터 시작될 수 있다고 주장했다.
Nathan 박사는 본 DPP 연구에서 포함하지 않은 88%를 포함하는 대규모 연구가 앞으로 진행된다면 당뇨병성 망막증에 대한 진단기준을 확립하는데 도움이 될 것으로 전망했다.
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리모나반트 2형 고위험군에 탁월
체중감량·혈당조절·지질개선 효과…내약성 우수
[RIO-Diabetes study]
RIO-Diabetes study의 1년간 연구결과에 따르면, endocannabinoid 수용체 길항제 리모나반트(아콤플리아, 사노피-아벤티스)는 제2형 당뇨병 환자에서 체중감량, 혈당조절 향상 및 이상지질혈증의 개선 효과가 있었다.
벨기에 리에쥬 대학 Andre Scheen 교수는 미국 샌디에이고에서 열린 제65회 미국당뇨병협회(ADA) 학술대회에서 발표한 본 연구를 통해 리모나반트가 제2형 당뇨병과 같은 고위험 환자에서 매우 효과적이고 내약성 또한 우수한 약물이라는 것이 증명되었다고 밝혔다.
RIO-Diabetes study에서는 메트폴민이나 설폰요소제로 체중변화가 없는 당뇨병 환자 1,045명을 대상으로 리모나반트 5㎎, 20㎎ 위약을 투여했다. 연구결과, 리모나반트 5㎎에서는 약간의 개선이, 20㎎군에서는 보다 큰 향상이 있었다.
20㎎군에서는 일년 간 평균 체중감소가 5.3㎏으로 위약군 1.4㎏과 비교해 유의한 차이를 보였다(p<0.01).
체중 5.3㎏ 감량은 허리둘레 5.2㎝ 감소에 해당하며, 허리둘레는 심혈관 위험인자인 복부비만을 판별하는 기준이다.즉, 리모나반트는 환자 50%에서 내장지방으로 20%에 해당하는 체중 5% 이상을 줄였다.
Scheen 교수는 당뇨병 환자에서 체중감량이 매우 어렵고 당뇨병 치료제가 체중을 증가시킬 수 있다는 점에서 이러한 연구 결과는 더욱 의미 있는 것이라고 강조했다.
당화혈색소 수치는 연구시작시 7.3%였으며, 리모나반트 20㎎군은 위약군에 비해 0.7% 감소했다. UKPDS study에 의하면 당화혈색소가 1% 감소할 때 당뇨병 합병증이 30% 감소한다.
따라서 Scheen 교수는 리모나반트 20㎎군에서 당뇨병 합병증이 20~25% 감소할 것으로 예상했다.
당화혈색소가 7% 이상인 환자에서 수치가 이 미만으로 감소한 경우는 리모나반트군 52.7%, 위약군 26.8%로 두 군간 유의한 차이가 있었다(p <0.01).
당화혈색소가 6.5% 미만인 경우는 리모나반트 20㎎군에서 43%, 위약군에서 21%였다. 또한 리모나반트 복용에 의해 지질 프로파일도 향상되어, 리모나반트 20㎎군에서 HDL-콜레스테롤이 15.4% 증가하고 위약군에서는 7.1% 증가했다(p <0.001).
중성지방은 리모나반트 20㎎ 복용군에서 9.1% 감소한 반면, 위약군에서는 7.3% 증가했다.
공분산 분석(covariance analysis)에 의하면 리모나반트 20㎎ 투여시 나타나는 당화혈색소 및 중성지방 개선 중 50%는 체중감소에 의해 생기며, 리모나반트는 식욕억제뿐 아니라 체중감소에 직접적인 영향을 주는 것으로 판단된다.
리모나반트는 지방, 근육, 내장 조직에 위치한 CB-1 수용체에 작용하여 수용체를 차단한다. 근육에서 CB-1을 차단하면 근육에서 당이용을 향상시킬 수 있다는 것이 최근 연구에서 증명된 바 있다.
RIO-Diabetes study에서 리모나반트가 제2형 당뇨병에서 당화혈색소 감소효과가 있으며, 심혈관 및 대사적 위험요인을 개선하는 등 다양한 이점이 있는 것이 증명되었다.
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두마리 토끼 잡는 `muraglitazar`
제2형 당뇨병서 혈당·이상지질혈증 개선
최근 연구되고 있는 약물인 muraglitazar(BMS, 머크)가 제2형 당뇨병에서 혈당 및 이상지질혈증을 모두 개선한다는 연구결과가 나왔다.
신 glitazar계 약물인 muraglitazar는 이중맹검법으로 2년간 연구한 결과 혈당조절이 효과적으로 지속되며, 중성지방, LDL-콜레스테롤 및 아포지단백 B 저하, HDL-콜레스테롤 상승이 나타났다.
미국 미네소타의대 David Kendall 박사는 혈당조절에서는 약효의 지속성이 중요한 요소로서 실제 가장 어려운 점임을 강조했다.
또한 하나의 약물이 여러 가지 이점을 가지고 있다면 이는 당뇨병 치료의 중요 해결책이 될 수 있다.
Kendall 박사는 muraglitazar는 1일 1정 복용만으로도 치료가 가능하므로 복합적 문제가 있는 환자의 경우 치료가 용이하고 환자의 복약 순응도를 높일 수 있다고 강조했다.
또한 본 약물은 단일제제로서 약물의 병용요법이 다양한 효과를 나타내는 것과는 차원이 다르다고 주장했다.
Muraglitazar는 PPAR 알파 및 감마 수용체를 활성화하는데, 감마수용체는 인슐린 저항성을 감소시키고 혈당개선 및 지질 프로파일에 대한 개선효과가 있다.
985명을 대상으로 한 연구에서, 초기 용량조절기인 24주 동안 muraglitazar 0.5~20㎎이나 pioglitazone 15㎎을 비교하고, 이후 26주간 muraglitazar와 pioglitazone을 비교했다.
용량결정 시험에서 muraglitazar 0.5~20㎎는 당화혈색소를 2.01%에서 1.76%로 유의하게 낮추었다. Muraglitazar는 pioglitazone보다 체중이 증가되었지만, 이상지질혈증은 개선되었다.
Muraglitazar 5㎎으로 실시한 2상 연구에서 환자 88명을 대상으로 104주 동안 실시한 결과 평균 당화혈색소가 연구시작 시점 7.92%에서 6.4%로 1.52%가 감소했다.
또한 메트폴민을 복용하고 있는 환자를 대상으로 muraglitazar나 pioglitazone을 비교한 3상 임상시험 결과, 당화혈색소 감소가 muraglitazar 1.12%로 0.74%인 pioglitazone 보다 우수했다(p<0.001).
Muraglitazar는 중성지방의 감소 및 HDL-콜레스테롤의 증가효과 또한 pioglitazone보다 우수했다. 체중은 muraglitaza가 2.5kg 증가하였고 pioglitazone은 1.6kg 증가했다.
Muraglitazar 2.5㎎과 5㎎은 단독요법이나 다른 약물과의 병용요법으로 당화혈색소 감소효과가 우수하므로 ADA 목표치보다 우수한 수준으로 당화혈색소를 관리할 수 있다.
또한 muraglitazar는 제2형 당뇨병 환자에서 중성지방과 HDL-콜레스테롤을 유의하게 개선하였으며 이러한 효과가 104주 이상 지속되었다.
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전기 당뇨병 관리 `일석이조`
당뇨병·심혈관질환 발병 늦추고 비용은 줄어
최근 전기 당뇨병(predia-betes)은 비용, 심혈관질환 및 대사증후군의 위험인자와 관련된 것이 밝혀지면서 임상의의 관심을 끌고 있다.
ADA 학술대회에서 미국 포틀랜드 Kaiser Permanente Centre의 선임 연구원 Gregory Nichols 박사는 혈당이 상승한 비당뇨병 환자 28,000명을 대상으로 실시한 9년간의 연구결과를 발표하였다.
Nichols 박사는 혈당상승에 대해 정기적으로 검사해야 하며, 특히 전기 당뇨병이 있는 환자라면 다른 문제가 없는지 점검해야 한다고 주장했다.
전기 당뇨병 환자에서 초기 치료는 제2형 당뇨병 및 심혈관계질환을 예방하거나 발병을 늦추고, 비용을 줄일 수 있기 때문에 매우 중요하다.
Kaiser Permanente study 결과, 전기 당뇨병과 관련한 비용은 혈당이 정상인 사람보다 31% 높은 것으로 나타났다. 본 연구는 두 가지 목적으로 실시되었다.
첫째 전기 당뇨병의 치료 및 진단에 대한 비용대비 효과를 평가하며, 둘째 최근 공복혈당 장애의 기준을 110㎎/dL에서 100㎎/dL로 낮춘 것이 치료비용에 어떠한 영향을 주는지 알아보고자 하였다. 이러한 이유로 본 연구에서는 전기 당뇨병 단계에 따라 환자를 계층화하여, 공복혈당 기준으로 1단계의 경우는 100~109㎎/dL로, 2단계는 110~125㎎/dL로 하였다.
공복혈당 기준을 낮춘 것은 체중감량 및 운동으로 전기 당뇨병 중 58%는 당뇨병으로 진행하는 것을 막을 수 있다는 연구를 근거로 하였다.
연구결과 연령 및 성별에 따라 보정된 연간 비용은 정상혈당군에서 4,357 달러였고, 1단계가 4,580 달러, 2단계가 4,960 달러였다. 혈당이 정상이었으나 연구완료 시점에 전기 당뇨병이나 당뇨병으로 경과가 진행된 경우를 제외하면 비용 차이는 훨씬 더 컸다.
전기 당뇨병의 두 단계간 이러한 비용 차이는 특별한 의미를 가진다. 즉, 당뇨병을 예방함으로써 비용을 절약할 수 있을 뿐 아니라 전기 당뇨병이 중증의 고혈당증으로 발전되는 것을 막음으로써 비용을 절약할 수 있기 때문이다.