생활습관 개선…ACEI·ARB 권장
고혈압, 당뇨병, 관동맥질환 등의 심혈관 합병증은 대부분 심부전으로 귀결되며,
전 세계적으로 심부전으로 인한 내원 및 입원이 계속적으로 증가하고 있다.
지난달 개정 발표된 AHA 및 ACC의 심부전 치료 가이드라인을
단계별로 4회에 걸쳐 연재한다.
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Recommendations
▲CLASS I
1. 심부전의 위험이 높은 환자는 수축기 및 이완기 혈압, 지질수치를 조절하고 당뇨병 환자는 혈당을 현 가이드라인 수준으로 조절해야 한다(모두 근거수준 A).
2. 심부전의 위험이 높은 환자는 흡연, 과음, 금기약물 복용 등 심부전 위험을 증가시키는 행동을 피해야 한다(근거수준 C).
3. 심부전의 위험이 높은 심실위 부정빈맥(supraventricular tachyarrhythmias) 환자는 심율동을 조절하거나 동율동을 정상화해야 한다(근거수준 B).
4. 죽상경화성 혈관질환이 있는 심부전의 고위험 환자는 2차 예방 가이드라인에 따라 환자를 치료해야 한다(근거수준 C).
5. 심근병증이나 심독성이 있는 처치를 받았던 환자는 좌심실기능에 대해 비침습적 방법으로 평가할 필요가 있다(근거수준 C).
▲CLASS IIA
1. ACEI는 죽상경화성 혈관질환, 당뇨병, 고혈압 등 심부전 발병위험이 높은 환자에서 심부전의 예방목적으로 투여할 수 있다(근거수준 A).
2. ARB는 죽상경화성 혈관질환, 당뇨병, 고혈압 등 심부전 발병위험이 높은 환자에서 심부전의 예방목적으로 투여할 수 있다(근거수준 C).
▲CLASS III
1. 심부전이 발생할 위험이 높은 환자에서 심질환의 억제목적으로 보조식품을 일상적으로 복용하는 것은 권장하지 않는다(근거수준 C).
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심부전 가이드라인은 위험인자 및 증상발현 여부 등에 따라 환자를 증상없이 심부전의 위험인자를 보유하고 있는 A 및 B, 증상이 나타나는 C, 난치성인 D의 4단계로 분류하고 있다. 치료의 권장수준에 따라 치료적 이점에 대해 근거나 동의가 있는 Class I, 이점에 대한 논란이 있는 Class II, 치료가 바람직하지 않다고 보는 Class III의 세가지로 나눈다.
각 항목의 근거수준은 여러 개의 연구결과를 바탕으로 한 내용이면 A, 단일 연구결과에 의해 도출된 결론이면 B, 전문가 그룹간의 동의만이 있는 내용이면 C로 신뢰도에 따라 세가지로 분류했다.
A단계는 현재 심부전 증상이 없으나 고혈압, 당뇨병 등 심부전의 위험인자가 존재하며, 좌심실 개형(left ventricular remodeling) 등의 심장에 대한 구조적 문제점은 없는 환자이다.
현재 무증상이더라도 심장의 구조적 문제가 있으면 사망률 및 이환율이 높아지므로 구조적 문제가 있으면 B단계로 관리하며, 구조적 문제를 조기 진단하는 것도 비용효율적 방법이다. 최근 60세 이상에서 BNP (brain natriuretic peptide)로 심장의 구조적 이상을 조기 진단할 수 있다고 알려지고 있다.
A단계에서 지적하는 심부전 위험인자에는 고혈압, 당뇨병, 대사증후군, 죽상경화, 심장손상 등이 있다. 위험인자가 있는 A단계의 환자는 고혈압, 당뇨병 등 위험인자를 조절하는 것을 목적으로 운동이나 금연 등으로 생활습관을 개선하며, 약물요법으로 ACEI나 ARB를 투여할 것을 권장하고 있다.
이러한 위험인자를 가진 환자에 대한 치료적 가이드라인 및 근거에 대해 소개하고자 한다.
▲고혈압
이완기 및 특히 수축기 혈압의 상승은 심부전 발병의 주요 위험인자가 되며, 장기적으로 혈압을 조절하면 심부전 위험이 감소한다. 수많은 대규모 연구에서 혈압조절시 신규 심부전이 50%까지 감소한다는 것이 증명되어 왔다. JNC의 최근 가이드라인 등에 따라 환자의 혈압을 조절해야 하며, 당뇨병 등 심혈관 질환의 위험인자가 높은 환자에서는 목표혈압을 더 낮추어야 한다. 혈압조절이 1차 고려인자이지만, 관동맥질환, 당뇨병, 신질환 등의 여부도 고려하여 약물을 선택해야 한다.
이뇨제 중심의 항고혈압제가 광범위 환자에서 효과적임이 증명되어 왔다. ACEI 및 베타차단제도 심부전 예방에 효과적이지만 칼슘길항제 및 알파차단제는 효과가 떨어지는 편이다.
ACEI나 베타차단제는 단독투여할 경우 다른 항고혈압제보다 심혈관질환의 감소효과가 우수하지는 않지만, ACEI는 당뇨병 및 심혈관 합병증이 있는 환자에서 심부전 및 신규 당뇨병의 감소 효과가 가장 뛰어나다.
ARB인 losartan 및 irbesartan은 제2형 당뇨병 및 신병증이 있는 환자에서 심부전 발생을 유의성있게 낮추었다. 효과적인 항고혈압 효과를 위해서는 대개 몇 가지 약제를 병용하여 사용하게 된다.
▲당뇨병
당뇨병 및 인슐린 저항성은 심부전 발병의 중요 위험인자이다. 당뇨병이 있으면 기능적 심질환이 없는 환자에서 심부전 위험이 급격히 증가하며, 심질환이 있는 환자에서는 예후에 좋지 않은 영향을 준다.
요중 알부민 배설이 20 mg/L인 50세 이상 당뇨병 환자를 대상으로 한 연구에서 심부전 발생률이 4%였고, 이중 36%가 사망했다. 심부전은 당뇨병 환자의 삶을 악화시키게 되는 주요 전환점이 된다.
또한 남녀 환자에서 차이를 보여, 당뇨병이 있는 남성 환자는 심부전 위험이 약간 상승하지만 여성 환자는 3배 이상 증가한다.
ACEI나 ARB는 말기 신질환으로 악화를 억제하고 고혈압이 없는 당뇨병 환자에서도 임상적 질환의 발생을 낮추었다. ACEI나 ARB를 장기간 투여하면 당뇨병 환자에서 신질환의 위험을 낮추며, ACEI인 ramipril을 장기간 투여한 연구에서 심혈관 사망, 심근경색, 심부전의 발생을 낮추는 것이 증명되었다.
당뇨병, 고혈압, 좌심실비대가 있는 환자에서 ARB 투여시 심부전으로 인한 첫 번째 입원율을 감소시키며 신기능에 대한 이점이 있는 것이 증명되었다.
▲대사증후군
대사증후군은 복부비만, 고중성지방혈증, HDL 저하, 고혈압, 식후 고혈당의 인자 중 3가지 이상이 존재할 경우를 일컫는다. 미국에서 대사증후군의 유병률은 20세 이상에서 20%가 넘고 40세부터 40% 이상이다. 대사증후군 환자에서의 효과적 치료전략을 결정하기 위한 연구가 현재 진행중이다.
▲죽상경화
죽상경화가 있으면 심부전 가능성이 높으므로 의사는 이러한 혈관 위험인자에 대해 조사해야 한다. HOPE study는 ACEI인 ramipril로 실시한 대규모, 장기간 연구로서 ramipril은 혈관질환이 있는 환자에서 1차 평가항목인 심혈관 사망, 심근경색, 뇌졸중을 저하시켰다.
본 연구에서 신규 심부전은 1차 혹은 2차 평가항목에 포함되지 않았으나 심부전의 발생은 감소하였다. 관동맥질환이 있으나 심부전이 없는 환자를 대상으로 한 EUROPA study에서 perindopril은 사망, 심근경색, 심정지를 감소시켰다.
최근 ACEI로 실시한 대규모 연구에서는 ACEI가 입원율은 감소시켰으나 1차 평가항목의 감소효과가 없었다. 이러한 연구결과를 종합하여 A단계에서의 ACEI 투여를 2001년 Class I에서 이번 개정안에서 Class IIa로 분류했다. 심근경색의 병력이 있는 환자에서 고지질혈증을 치료하면 사망 및 심부전의 발생이 감소한다.
▲심장손상
심장에 대한 독성을 유발하는 요인으로 흡연, 알코올, 코카인, 암페타민 등이 있다. 알코올 섭취량과 심부전 발생은 명백한 연관은 없지만, 과거나 현재 알코올을 과다 섭취하는 환자가 심부전이 발생했다면 알코올을 절제하는 편이 좋다.
요 약
A단계는 현재 무증상이나 심부전 위험이 높은 환자로서 고혈압, 당뇨병, 대사증후군, 죽상경화, 심장손상에 대한 관리 및 심장의 구조적 문제에 대한 조기진단이 필요하다. 고혈압에는 ACEI, ARB, 베타차단제, 알도스테론 길항제를 투여할 수 있으며, 특히 당뇨병이 있으면 ACEI인 captopril, enalapril, lisinopril이나 ARB인 irbesartan, losartan, valsartan을 투여하는 것이 좋다. 또한 심혈관질환의 위험이 있는 심부전 고위험 환자에서는 perindopril이나 ramipril을 권장하고 있다.