좌장 이제중 전남의대 교수 화순전남대병원 혈액내과

지난 11월 17일부터 18일까지 양일간 롯데호텔 서울에서 
다발골수종의 기본 치료제로 평가되고 있는 레블리미드®(성분명: Lenalidomide)의 1차 치료제로서의 임상적 혜택 및 다발골수종 치료의 최신 지견을 주제로 한 'REBORN 심포지엄'이 개최됐다. 이날 'Lenalidomide의 1차 치료제로서의 임상적 혜택'을 주제로 열띤 토론이 벌어졌다. 본지에서는 이날의 토론 내용에 대해 요약·정리했다. 





 

<왼쪽부터> 김성현 동아의대 교수·동아대병원 혈액종양내과 민창기 가톨릭의대 교수·서울성모병원 혈액내과 이재훈 가천의대 교수·가천대길병원 혈액종양내과

다발골수종 치료제 '레블리미드®' 

"12월 1일부터 1차·2차 치료제 건강보험 급여기준 확대
 보다 다양한 치료옵션을 필요로 하는 국내 다발골수종 환자들에게 희소식으로"

지난 12월 1일, 보건복지부는 레블리미드®(성분명: Lenalidomide) 5 mg, 10 mg, 15 mg, 25 mg 경구제의 건강보험 급여기준 적용을, "이전에 항암요법을 받지 않은 조혈모세포 이식이 불가능한 다발골수종 환자", 즉 새로 진단받은 이식이 불가능한 환자에 대한 1차 치료제로 급여를 적용하고, "이전에 최소 한가지 이상의 치료한 환자에서 lenalidomide와 dexamethasone 병용요법에 대해 bortezomib 치료 여부와 상관없이 보험 급여"로 대폭 확대했다. 

레블리미드®는 지난 2009년 12월 28일 식품의약품안전처로부터 허가를 받은 데 이어,  지난 2015년 9월 23일 처음 진단받은 환자들에게도 사용할 수 있도록 허가를 받았지만, 보험급여 기준 상 bortezomib 치료에 실패한 환자에 한해서만 치료가 가능하도록 제한되었다. 
이제 레블리미드®는 처음 진단받은 이식이 불가능한 다발골수종 환자들을 위한 1차 치료제로 사용할 수 있게 됐다. 

또한, 2차 치료에서도 기존 bortezomib 치료에 실패한 진행성 및 재발성 다발골수종 환자들로 급여기준이 제한되었으나, 한가지 이상 치료 실패의 경우에 레블리미드®를 2차 치료제로 사용할 수 있도록 개선되었다.
보건복지부의 급여 확대 공고 전, 전남의대 이제중 교수(화순전남대병원 혈액내과), 동아의대 김성현 교수(동아대병원 혈액종양내과), 가톨릭의대 민창기 교수(서울성모병원 혈액내과)와 가천의대 이재훈 교수(가천대길병원 혈액종양내과)가 한 자리에 모여 다발골수종 환자를 대상으로 진행된 레블리미드®의 임상시험 소개와 1차 치료제로써의 임상적 혜택에 대해 유익한 토론을 진행했다.


Q&A

Q: 현재 lenalidomide 20 mg 용량이 출시돼 있습니까?

Celgene: 내년 1월 1일부터 공급 가능합니다. 

Q:  Lenalidomide 복용으로 증상이 크게 호전된 환자 중 약물에 따른 피로감 때문에 약물 중단을 원하는 경우가 종종 있습니다. 만약 환자가 '완전관해'(CR)를 나타내거나 '매우 우수한 부분관해'(VGPR)가 장기간 유지되고 있다면 실제 임상 현장에서 약물을 언제까지 지속 투여해야 하는지 궁금합니다. 

윤성수(서울의대): 현재까지의 자료를 토대로 했을 때 lenalidomide에 반응을 보인다면 지속적으로 투여해야 하고 중단할 경우 악화되는 것으로 보고되고 있습니다. 개인적으로 lenalidomide 뿐 아니라 dexamethasone도 중요하게 고려해야 한다고 생각합니다. Dexamethasone을 하루에 40 mg씩 1주일 단위로 투여하는 것은 결코 낮은 용량이 아니라고 여겨지며, 환자의 내약성에 따라 용량을 조절해서 투여한다면 이상사례로 인한 약물 중단을 상당 부분 줄일 수 있을 것입니다.

김성현: Lenalidomide 투여시, 이차 원발성 악성종양 발생률에 대하여 우려가 있었으나, 임상 경험상 별 문제가 없었고 오히려 알킬레이트 약제를 썼을 때 더 많이 생기는 것 같았습니다. 그러므로, lenalidomide에 반응을 보인다면 주기적인 검진을 통해 혈액학적 변화 및 부작용을 관찰하면서 약물을 계속 투여해야 한다고 생각합니다.

Q: 1년 만에 완전관해를 보인 환자의 경우에도 5~10년 이상 지속적으로 투여해야 하는지요? 미세잔존질환을 평가할 수 있는 마커를 좀 더 적극적으로 도입한다면 치료 지속 여부를 판단하는 데 도움이 될 수 있을 것 같습니다.

이제중: 미세잔존질환 검사 결과가 음성이라도 이것이 완치를 의미하는 것은 아니므로 lenalidomide 투여 지속 여부는 의사 개인이 판단해야 하는 부분이 있다고 봅니다. 개인적으로는 약물에 의한 이상 사례가 크지 않다면 지속적으로 투여하는 것이 옳다고 생각합니다. 

Q: 65세 이하 환자가 심장질환 등 다른 문제로 인해 이식이 불가능하다면 Rd 요법을 시행할 의향이 있습니까?

조재철(울산의대): 내약성과 관련이 있을 것으로 판단되므로 그런 측면에서 lenalidomide가 더 적합할 것으로 생각됩니다.

Q: 지금까지는 재발성/불응성 다발골수종 환자 치료 시 4주기까지 평가한 후 최소관해 이상을 보여야 보험 급여를 받을 수 있었고 1차 치료제의 경우 부분관해 이상이 기준이었습니다만, 내년 1~2월부터는 이러한 기준이 모두 안정병변 이상으로 변경될 예정입니다. Rd 요법 시행 중 무진행 생존기간이나 반응률을 유지시키기 위한 방안에 대한 의견 부탁드립니다. 

민창기: 다른 약물을 추가하거나 dexamethasone을 증량하기보다는 lenalidomide를 감량해서라도 계속 투여합니다. 

김성현: 호중구 감소증, 폐렴 발생 등 환자의 내약성이 저하됐을 때 가장 먼저 dexamethasone을 감량하고 lenalidomide 용량은 가능한 그대로 유지합니다. 

이재훈: 토론을 마치기 전에 IMiDs®(면역조절제)를 개발한 Celgene에 찬사를 보내고 싶습니다. 제약회사가 지향하는 목적이 약물을 개발하여 인류를 질병으로부터 해방시키고 생존율을 향상 시키는 것이라고 한다면 lenalidomide, pomalidomide, thalidomide와 같은 IMiDs®는 다발골수종 치료에 있어서 위대한 발견이라고 생각합니다.


레블리미드®의 적응증 및 효과

레블리미드®는 면역조절 제제그룹인 IMiDs® 화합물로, 구조는 탈리도마이드와 유사하지만 생물학적 활성도가 더 강력해 효과가 더 강력하고 부작용은 더 적다. 또한 재발성 또는 불응성 다발성 골수정 환자에서 레블리미드®는 탈리도마이드 및 기존 화학요법으로 인한 저항성을 극복하였다. 

활성기전을 살펴보면, 종양억제 유전자의 활성화를 통해 세포 주기 정지 유도 및 암세포를 억제한다. 면역중재 효과도 있어 임상적인 종양억제 효과를 보여준다. T세포를 포함, NK, NKT, 정상 B세포의 기능을 강화시켜 준다. 

한편, 레블리미드®는 지난 2014년, FIRST Trial (MM-020/IFM07-01)을 통해 기존 치료군(melphalan+thalidomide+prednisone, MTP 요법) 대비 무진행 생존기간(PFS)<그림 1>과 전체 생존기간(OS)을 연장시키고<그림 2>, 반응률 및 반응기간 역시 개선시키는 효과를 입증한 바 있다.
 

다발골수종이란?

림프종, 백혈병 등과 함께 3대 혈액암으로 꼽히는 다발골수종은 우리나라에서도 지난 2009년 이후 매년 1,000명 이상의 환자들이 새롭게 진단되는 등 환자 수가 급격히 증가하고 있어, 국내 다발골수종 환자는 지속적으로 증가할 것으로 예상된다. 

다발골수종은, (국내 환자 기준) 5년 상대생존율(40.1%) 역시 전체 암종의 평균(70.3%)에 크게 미치지 못하는 수준에 머물러 있는 등 여전히 충족되지 않은 의학적 수요(unmet medical needs)가 높은 질환이다. 특히, 혈액암의 특성상 질환이 재발, 또는 기존 치료제에 더 이상 반응하지 않는 불응 환자들이 발생하는 점을 고려한다면, 새로 진단 받은 환자들에게 다양한 치료옵션이 필요하다.

정리·메디칼라이터부