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EXPLORING Rabeprazole1st Pariet FAST Asia Summit in Seoul
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[1호] 승인 2017.12.22  11:35:06
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▲ 한국에자이주식회사가 서울 반포동 JW 메리어트 호텔에서 11월 3일부터 4일까지 제1차 파리에트 FAST Asia Summit을 개최했다.

 

좌장 이용찬    연세의대 교수(세브란스병원 소화기내과)
    이준행  성균관의대 교수(삼성서울병원 소화기내과)



한국에자이주식회사가 11월 3일~4일 양일간 제1차 파리에트 FAST Asia Summit을 개최했다. 서울 반포동 JW 메리어트 호텔에서 열린 이번 Summit은 아시아 지역 소화기내과 석학들의 정보공유의 장으로 자리매김할 첫 발걸음을 내딛었다는 데 의의가 있다. 연세의대 이용찬 교수와 성균관의대 이준행 교수가 각각 3일, 4일 행사의 좌장을 맡았다.

본 행사에서는 양성자펌프억제제(proton pump inhibitor, PPI)와 관련한 약물상호작용, 위식도역류질환(gastroesophageal reflux disease, GERD), H.pylori 위염 등의 주제를 다뤘다. 첫째 날은 일본 하마마츠 의대 교수 Takahisa Furuta, 연세의대 신성관 교수, 울산의대 최기돈 교수가 차례로 강연을 진행했으며 다음 날은 대만국립의대 교수 Jyh-Chin Yang과 인제의대 김지현 교수가 강연을 진행했다. 각 강연 후에는 참석한 의료인들의 열띤 토론이 이어졌다. 

파리에트 FAST Asia Summit은 올해를 시작으로 매년 11월에 개최될 예정이다. 본지에서는 이날의 강연 및 질의응답을 정리했다.



CYP2C19의 유전적 다형성과 관련한 PPI/P-CAB 치료 전략
Takahisa Furuta 일본 하마마츠 의대 교수

PPI제제의 약물상호작용
PPI에 의해 흡수가 증가하는 약물도 있고 감소하는 약물도 있는데, CYP2C19에 의해 대사되어 활성약물로 전환되는 clopidogrel은 CYP2C19에 의해 대사되는 PPI제제와 함께 투여 시 항혈소판 기능이 감소하게 된다. CYP2C19에는 유전적 다형성이 존재해 급격한 대사군(rapid metabolizer, RM), 중간 대사군(intermediate metabolizer, IM), 저하 대사군(poor metabolizer, PM)에 따라 clopidogrel의 항혈소판 작용 억제의 정도가 다르게 나타난다.

PPI제제는 저용량에서도 clopidogrel의 항혈소판 기능을 약화시키는데, CYP2C19 유전형 중 RM군과 IM군에서는 clopidogrel을 아침에 투여한 후 rabeprazole과 같은 PPI제제를 저녁에 투여하는 것으로 약물 상호 작용을 어느 정도 감소시킬 수 있다. 또한 4개의 PPI 약제 중 clopidogrel 활성 대사에 대한 영향이 가장 적은 약물은 rabeprazole이었다<그림>.
 

   
 

또 다른 연구 결과, clopidogerel 75 mg을 아침에 투여하고 4-5시간 뒤인 점심식사 이후 rabeprazole을 투여한 경우에 clopidogrel의 혈소판 응집 억제 기능의 감소가 가장 적게 나타났다. Clopidogrel과 PPI제제 병용 시 심혈관계 사건 발생에 대한 메타분석 결과, rabeprazole은 주요 심혈관계 사건 발생 비율이 omeprazole, lansoprazole, esomeprazole, pantoprazole 대비 가장 낮았으며, PPI제제의 CYP 작용에 대한 영향은 omeprazole, lansoprazole 대비 rabeprazole에서 가장 적었다.

PCAB와 PPI제제의 약물상호작용 비교
최근 일본에서 출시된 칼륨 경쟁적 위산 분비 억제제(potassium competitive acid blocker, PCAB)인 vonoprazan은 CYP2C19 유전형에 관계없이 clopidogrel의 항혈소판 기능을 esomeprazole보다 더 저하시키는 것으로 나타났으며, prasugrel 투여에서도 동일한 경향이 관찰됐다.


위식도 역류질환의 유지 및 대증 요법 
신성관 연세의대 교수(세브란스병원 소화기내과)

아시아 지역에서 GERD는 과거 유병률이 5% 미만으로 서구 대비 낮았으나, 최근에는 유병률이 증가하는 추세에 있다. 만성적 특징을 띠는 위식도 역류질환은 최대 80%의 환자들이 투약 중단 후 6개월~1년 이내에 재발하는 것으로 보고된 바 있다. 따라서 임상 가이드라인에서도 권고하듯이 표준용량 PPI에 반응하는 환자들에게는 장기적인 치료 전략이 필요하다. 

유지요법에는 지속적으로 약을 복용하는 장기요법(continuous treatment), 증상의 재발 후 3~28일 정도 필요한 기간 동안 약을 복용하는 간헐적요법(intermittent treatment), 증상이 나타날 때만 약을 복용하는 대증요법(on-demand treatment)이 있다. 2009년 475명의 국내 소화기내과 전문의 대상 설문조사 결과에 따르면, 대부분 초기요법 이후 유지요법을 행한다고 답했다. 

결론적으로 세가지 유지요법 전략은 모두 효과적인데 중증의 미란성 위식도 역류질환, 재발성 위식도 역류질환에는 장기요법이 좀더 효과적이며, 한국인 역류질환 환자 중 90% 이상을 차지하는 비미란성 이거나 경증의 미란성 위식도 역류질환에는 간헐적 또는 대증요법이 좀더 나은 옵션으로 고려된다. 


난치성 위식도 역류질환의 치료 
최기돈 울산의대 교수(서울아산병원 소화기내과)

난치성 GERD는 최소 8주간의 표준 용량 PPI제제에 반응하지 않는 지속적이고 치료되지 않는 위식도 역류질환으로, 국내 유병률은 28.5%로 조사된 바 있다. 난치성 GERD의 원인으로는, GERD 외 원인으로 흔히 나타나는 기능적 이상과 위산 분비의 불충분한 억제, 역류 민감성 등이 있다. 다른 원인으로는 동반 심리질환을 들 수 있다. 

난치성 GERD의 치료 시, 우선 증상을 재평가하고 복약순응도를 개선시킨 뒤, 상부 내시경 검사를 시행한다. 

또, 역류질환이 있는 환자는 24시간 식도산도검사가 권고된다. 기능적 검사가 제한적인 부위에는 내시경 검사가 권고되며, PPI 용량을 늘리거나, 다른 PPI 제제로의 전환, 알긴산제제 추가, H2 수용체 길항제의 야간 추가 투여, 통증 조절제 등을 고려할 수 있다. 

위산 억제를 최적화 했음에도 불구하고 반응을 보이지 않는 경우 기능적 검사가 가능한 부위는 내시경적 또는 수술적 치료를 권고하며, 병리적 역류가 없고 증상이 약한 위산 역류가 있으면 과민성으로 진단하고 위산 분비 억제를 최적화한다. 

병리적 역류가 없고 증상이 약한 위산 역류가 아닌 경우는 기능적 속쓰림으로 진단하고 통증 조절제, 신경조절제, 인지행동치료, 수면치료 등을 시행할 수 있다.


항생제 내성 증가 시대의 H.Pylori 박멸 전략
Jyh-Chin Yang 대만국립의대 교수

항생제 내성이 H.Pylori 박멸에 미치는 영향 
항생제 내성은 1차요법에서 H.Pylori 박멸에 영향을 미치는데, clarithromycin (CLA)에 내성이 있는 경우 CLA 3제요법의 박멸률은 75% 감소하는 것으로 나타났으며, metronidazole (MTZ)/CLA 이중 내성이 있는 경우 순차요법의 박멸률은 65% 감소했다. 

구제요법(rescue regimen)에서도 마찬가지로, levofloxacin (LEV) 내성이 있는 경우 LEV 3제요법의 박멸률은 71% 감소했고, MTZ/CLA 이중 내성은 순차요법의 박멸률을 63% 감소시켰다. 항생제 내성에 따른 H.Pylori 감염의 맞춤 치료 시, PPI의 약효에 영향을 미칠 수 있는 CYP2C19 유전형, 용량 및 투여 빈도, 계열 간 변동성과 항생제의 약효에 영향을 미칠 수 있는 항생제 내성, 용량 및 투여 빈도를 모두 고려해야 한다. 

PPI제제+amoxicillin의 고용량 2제요법의 이점 
여러 문헌의 고용량 2제요법에 대한 H.Pylori 박멸률을 비교 분석한 결과, rabeprazole 10 mg과 amoxicillin 500 mg의 1일 4회 투여는 2차요법으로 100%의 박멸률을 나타내기도 했다. Amoxicillin은 pH가 높을수록 그 작용이 증가하는데, rabeprazole의 경우 10 mg을 1일 4회 투여한 경우 24시간 동안 위 내 pH가 5.5 이상으로 유지됐다. 

Rabeprazole과 amoxicillin의 고용량 2제요법, rabeprazole과 amoxicillin의 순차요법, clarithromycin/levofloxacin, rabeprazole과 amoxicillin의 3제요법에 대한 무작위배정 임상연구에서, 1차요법 및 구제요법으로서 고용량 2제요법은 각각 90% 이상의 H.Pylori 박멸률을 나타내 3개 치료군 중 가장 우수한 결과를 보였다. 

Rabeprazole은 다른 PPI제제 대비 pKa가 가장 높았는데, pKa가 높을 수록 위내 pH는 증가해 치료 결과를 향상시킨다. 또, rabeprazole은 H.Pylori에 대한 최소억제농도가 가장 낮은 편인 PPI제제라는 장점도 갖고 있다. 

1차요법으로 rabeprazole과 amoxicillin의 고용량 2제요법과 비스무트 4제 요법(bismuth quadruple therapy, BQT) 중 하나로 무작위 배정해 박멸률을 비교 분석한 결과, 고용량 2제요법이 BQT보다 높은 박멸률을 나타냈으며, 이상반응은 BQT 군에서 훨씬 높게 발생해 고용량 2제요법의 치료순응도가 우수했다.


심장질환이 원인이 아닌 흉통의 진단과 진료 
김지현 인제의대 교수(부산백병원 소화기내과)

흉통의 원인은 다양한데, 심장질환이 아닌 기능성 속쓰림(functional heartburn), 역류 과민성(reflux hypersensitivity), 기능성 흉통(functional chest pain)과 같은 위장관계 질환이 원인이 되기도 한다. 

이런 과수축 운동 장애의 특징은 상부 또는 하부의 연하곤란으로, 증상, 상부위장관내시경, 식도조영검사, 식도내압검사를 통해 진단한다. 역류 과민성의 치료에는 항우울제와 같은 신경조절약물이나 통증조절제가 PPI보다 효과적이라는 의견이 제시된 바 있다. 그러나 50~66%의 환자에서는 어지러움과 오심 같은 이상반응이 자주 발생하기 때문에 사용 시 주의 깊은 모니터링이 요구된다. 

과수축 장애 치료에 가장 흔히 쓰이는 약물로는 칼슘통로차단제, 장기지속형 nitrate가 있으며, 그외 삼환계 항우울제, 항콜린성약물, sildenafil, 보툴리눔 톡신 등도 사용된다. Sildenafil의 경우 장기 효과는 입증되지 않았다. 내시경적 치료에는 보툴리눔 톡신 주사, 풍선확장술, 경구내시경적 근절개술 등이 있다. 


Q&A

Q: clopidogrel을 투여하는 환자에서 최적의 위산 억제를 위한 PPI 투여 시점은 언제입니까? 
A: rabeprazole의 경우에는 투여 간격을 조정해 점심시간 직후에 투여하니 clopidogrel의 항혈소판 기능에 미치는 영향이 적었습니다.

Q: P-CAB제제인 vonoprazan 사용 시 경험한 부작용에는 무엇이 있습니까?
A: 혈압의 급격한 저하에 유의해야 합니다. 또, 고가스트린혈증이 발생할 수 있습니다. 그때는 다른 PPI제제나 약한 위산 억제제로 교체 투여할 수 있습니다.

Q: 실제 임상에서 사용 가능한 PPI제제의 용량은 표준용량의 몇 배까지 입니까?  
A: 표준용량의 2배까지 사용 가능합니다. 표준용량 2배의 omeprazole에 반응하지 않는 경우, 약물 대사가 다른 rabeprazole로 전환하는 것이 좋습니다.  

 정리·메디칼라이터부

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