심방세동 치료의 최신지견
심방세동 치료의 최신지견
  • 메디컬라이터부
  • 승인 2017.06.02 10:21
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좌장 신동건
상주성모병원 내과

최근 경북 상주에서 심방세동 환자 치료의 최신지견에 대한 좌담회가 개최됐다.
좌장은 신동건 원장(상주성모병원), 연자는 박형섭 교수(동산의료원)가 맡았다. 본지에서 이 내용을 정리했다.





 

 

박형섭
계명의대 교수
계명대동산의료원 심장내과

심방세동 개요
심방세동(atrial fibrillation, AF)의 유병률은 연령 증가에 따라 급속하게 증가하는 양상을 보이고 있다. 진단을 위해서는 우선 심전도, 과거력 및 임상적 검사를 시행해야 하고, 반드시 심장초음파를 통해 판막성 심질환 여부를 판단해 항응고 치료를 결정해야 한다. 뇌졸중 예방을 위한 항응고치료와 심박수 조절 및 리듬조절은 AF 치료의 근간이다(Eur Heart J. 2010;31:2369-429).

항응고 치료(Anticoagulant therapy)
AF 가이드라인에서 가장 강조하는 것은 뇌졸중 예방을 위한 항응고 치료이다. CHA2DS2-VASc 점수가 2점 이상일 경우 1년에 뇌졸중이 발생할 위험이 2.2%에 이르기 때문에 항응고 치료를 해야 한다(Eur Heart J 2010;31:2369-429). 또한 항응고 치료 시 HAS-BLED 출혈 위험점수가 3점 이상인 경우는 출혈위험이 높으므로 유의해야 한다. 판막성 AF는 중등도 이상의 승모판막 협착증이 있거나 기계판막 치환 수술을 받은 경우로 정의한다(Europace. 2015;17:1467-507).
판막성 AF일 경우에는 항응고제로 반드시 warfarin을 사용해야 한다. 비판막성 AF인 경우에는 warfarin보다는 부작용이 훨씬 적고 효과가 뛰어난 새로운 경구용 항응고제(new oral anticoagulant, NOAC)를 사용할 수 있다. 판막성 AF인 경우에는 무조건 warfarin을 사용하며, 비판막성 AF 중 CHA2DS2-VASc 2점 이상인 경우에는 NOAC을 사용해야 하고, 국내 보험이 적용된다. 미국 가이드라인에서는 CHA2DS2-VASc 2점 이상이면 warfarin 또는 NOAC을 사용하도록 한다. 신장질환이 있는 경우에는 NOAC은 사용할 수 없고, creatinine clearance (CrCl) 15 ml/min 미만이거나 투석하는 경우에는 warfarin을 사용하도록 한다(Circulation. 2014;130:e199-267).
Warfarin이 많은 제한점을 가진 반면 최근 사용되는 NOAC은 factor X 또는 factor II에 작용해 warfarin의 단점을 극복했다.
4개 NOAC의 연구 모두 warfarin 대비 뇌졸중 또는 전신색전증 발생을 유의하게 감소시킴을 보였고, 주요 출혈 또한 낮았다(Lancet. 2014;383:955-62)<그림>.

 

Dabigatran과 rivaroxaban은 warfarin과 비슷한 정도의 출혈 경향을 보이지만, apixaban이나 edoxaban은 주요 출혈을 warfarin 대비 유의하게 낮춰 안전하게 사용할 수 있다. 또한 대부분 NOAC은 출혈성 뇌졸중을 50% 가까이 낮춰주고, 그 외에 허혈성 뇌졸중과 모든 원인에 의한 사망 위험을 낮춰주며 심근경색에 있어서는 warfarin과 차이가 없다. 단점으로는 위장관 출혈 위험이 있는데, 특히 dabigatran 150 mg과 rivaroxaban은 위장관 출혈 발생이 조금 높았다. Edoxaban은 서양인 대상에서는 위장관 출혈 경향이 조금 높았으나 아시아인을 대상으로 했을 때는 위장관 출혈 위험을 높이지 않아 안전하게 사용할 수 있다고 보인다.

NOAC 약제의 전환 및 중단
Warfarin에서 NOAC으로 변경할 때는 warfarin 중단 후 INR이 떨어질 때까지 기다렸다 INR이 2 미만일 경우에 NOAC을 시작하면 된다. NOAC에서 warfarin으로 변경할 때는 NOAC을 지속하면 warfarin을 함께 3~5일 정도 병용하다 INR이 2 이상이 되면 NOAC 단독을 사용하면 된다(Europace. 2015;17:1467-507). 수술 시 NOAC의 중단 시기는 CrCl이 양호한 경우 수술의 위험도에 따라 저위험 수술(생검 동반 내시경이나 전립선 또는 방광 생검, 페이스메이커 삽입 시술 등)에서는 24시간 전에, 고위험 수술(복부 및 흉부 수술 등)에서는 48시간 전에 중단한다. CrCl이 낮으면 수술의 위험도에 따라 dabigatran은 96시간 전에 중단해야 할 수도 있으며, xaban계열은 48시간 전에 중단해야 한다. 1~3개까지의 발치, 백내장, 녹내장 시술, 내시경 등엔 항응고제를 중단할 필요가 없다(Europace. 2015;17:1467-507).

심박수 조절(Rate control)
심박수 조절은 AF 치료에 있어 매우 중요하다. 심박수 조절에 가장 많이 사용하는 약제는 베타차단제이며, 베타차단제로 심박수 조절이 안 되면 digoxin이나 amiodarone을 추가할 수 있다. 약제를 사용한 심박수 조절에 대해 우선 110 bpm 정도로 감소시킨 다음 환자가 안정적이면 약제를 그대로 유지하고, 증상이 지속되면 약제를 추가해 80 bpm 미만으로 엄격히 조절할 것을 권고하고 있다(Lancet. 2016;388:818-28). 

리듬조절(Rhythm control)
AF는 진행성 질환이므로 젊은 환자 및 AF로 인한 심근증, 좌심실기능장애가 동반되는 경우 리듬조절이 필요하다.
AF가 처음 나타난 경우 동리듬으로 전환하면 더 잘 조절될 수 있는 이점이 있고, 다른 질환에 의해 유발돼 이차적으로 나타난 경우에는 리듬을 정상으로 조절하면 AF 재발 가능성이 낮아진다.
리듬을 조절하는 약제는 대부분 항부정맥제를 사용하며, 구조적 심질환이 없는 경우에는 flecainide나 propafenone을 사용하고, 효과가 없으면 amiodarone을 사용한다. 항부정맥제의 6주 이상 사용에도 조절이 되지 않는다면 심방세동 도자절제술을 시행한다.
관상동맥질환이 있거나 심부전이 있는 경우에는 flecainide나 propafenone 사용은 금기이며 amiodarone을 사용하고, 그래도 조절이 안 되면 카테터 절제술을 시행한다.


Discussion
패널 박연웅 구미강동병원 내과

신동건: NOAC 사용 시에 허혈성 뇌출혈은 warfarin에 비해 적고, 위장관 출혈은 더 높은 이유가 있습니까?

박형섭: 위장관에 남은 잔여 성분으로 인해 출혈이 발생한다는 가설도 있고, 기저질환이 있었던 경우에 출혈이 더 많다는 보고도 있었습니다. 위장관 출혈 측면에서 가장 좋은 약제는 apixaban이지만 아시아인을 대상으로 한 분석에서는 edoxaban도 다른 약제에 비해 높지 않은 위장관 출혈 경향을 보였습니다.

박연웅: 최근 AF 환자에서 뇌졸중 예방을 위한 항응고에서 치료약제로 warfarin 보다 NOAC이 선호되는 경향이 있습니다. 이는 warfarin 사용 시 INR의 측정 및 유지에 어려움이 있었으며 실제 약효에서도 NOAC이 warfarin에 비해 뇌졸중의 예방 및 주요 출혈 같은 이상반응에 우수성을 보였기 때문입니다.
여러 NOAC 중 edoxaban의 경우 1일 1회 투여가 가능하고 식사와 관계 없이 복용할 수 있어 복약 순응도를 높일 수 있다는 장점이 돋보입니다.


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