미국임상내분비학회(AACE)와 내분비학회(ACE)가 당뇨병 종합관리 가이드라인을 또 업데이트했다.

양 학회는 공식 저널인 ENDOCRINE PRACTICE(Vol 23 No. 2 February 2017)에 2017년판 'AACE/ACE Comprehensive Diabetes Management Algorithm'을 발표했다. 형식은 이전과 같은 공동성명(AACE/ACE Consensus Statement)을 띠고 있다.

주요 특징은 당뇨병 치료의 원칙을 강조한 것으로 세부적으로 합병증 관리를 위해 체중관리와 심혈관질환 관리의 중요성을 강하게 언급한 것이라고 할 수 있다.

이런 모습은 9개로 구성된 목차(내용)에서 그대로 드러난다. 이전 판에에서는 "제2형 당뇨병 치료의 주요 원칙"이 맨 마지막(9번)에 위치해 있었지만 새 개정판에는 이 부분이 가장 먼저 올라왔다.

이를 구성하는 세부 내용도 13개에서 14개로 늘어났는데, 추가된 하나는 전당뇨병 환자든 제2형 당뇨병 환자든 체중 관리가 필요하고, 목표 달성을 위해 필요하면 체중 감소 약물도 복용해야 한다는 내용이다. 특히 이러한 어조가 목표 혈당(A1C) 관리보다도 먼저 등장했다는 점은 당뇨병 환자들의 체중 관리가 그만큼 중요하다는 뜻으로 풀이된다.

생활습관 개선 웨어러블 사용도 권고

주요 원칙을 세부적으로 살펴보면 우선 생활습관 치료(LIFESTYLE THERAPY)는 조금 더 구체화된 해법을 제시했다. 운동요법에서는 주당 150분의 운동을 권고하는 것에 머물지 않고 구체적인 관리를 위해 웨어러블 기기와 같은 최신기기를 사용할 수 있다고 제안했고, 흡연 또한 단순 권고에서 한발 더 나아가 니코틴 대체요법을 추가해 실행가능성을 높일 수 있게 유도한 것이다.

이어 등장하는 과체중/비만을 위한 "합병증 중심 모델(COMPLICATIONSCENTRIC MODEL FOR CARE OF THE PATIENT WITH OVERWEIGHT/OBESITY)"은 다소 큰 변화를 시도했다.

이전판에서는 합병증 및 단계평가에서 심장대사질환 등의 합병증이 없는 경우를 별도로 뺐고, 다시 합병증 동반 환자는 BMI 25~26.9㎏/㎡와 27㎏/㎡ 이상으로 나눠 이를 경도, 중등도, 중증으로 분류했다.

반면 새 개정판에서는 먼저 합병증 유무에 따라 나눴고 각각 BMI 25㎏/㎡ 이상을 기준으로 잡은 후 0기, 1기, 2기로 구분하는 전략을 택했다.

따라서 합병증이 없고, BMI 25㎏/㎡ 이상이면 과체중 또는 비만으로서 0기에 해당되며 합병증이 있고 25㎏/㎡ 이상이면 비만 중증도에 따라 경도~중증도와 중증으로 구분하고 각각 1기와 2기로 나눴다.

특히 1기에서도 27㎏/㎡ 이상이면 약물치료가 필요한 단계로 판단해 펜타민, 오르리스타트, 로카세린, 펜타민/토피라메이트, 날트렉손/부브로피온, 리라글루타이드와 같은 약물 중 하나를 선택해 맞춤형 치료를 하도록 했고, 2기에서도 35㎏/㎡ 이상이면 위밴드, 슬리브와 같은 수술적 필요가 필요하다고 정의했다. 이에 따라 알고리즘 모양도 대폭 바뀌었다.(그림 1)

심혈관질환 관리 중요성 강조

이와 함께 달라진 내용은 "동맥경화심혈관 질환 위험 요소 개선 알고리즘(ASCVD RISK FACTOR MODIFICATIONS ALGORITHM)"으로 목차 위치와 내용에서 대거 변화를 줬다.

이전판에서는 목차 순서상 이 위치가 생활습관 개선, 비만/과체중 관리, 전당뇨 알고리즘, 혈당 조절 목표, 혈당 조절 알고리듬, 인슐린 추가/강화 알고리듬 다음에 위치했지만, 개정판에서는 제2형 당뇨병 치료 주요 원칙, 생활습관 개선, 비만/과체중 관리, 전당뇨 알고리듬 다음에 위치하는 것으로 바뀌었다. 이후 목표 혈당, 혈당조절 알고리듬, 인슐린 추가/강화 알고리듬 순으로 이어진다.

이같은 위치 이동은 제2형 당뇨병 환자에서 혈당조절보다 심혈관 질환 관리가 더 중요하다는 의미로 해석된다. 내용 또한 이전판에서는 고위험군과 초고위험군으로 나눠 스타틴 치료전략을 제시한 반면, 새 개정판에서는 고위험군(HIGH), 초고위험군(VERY HIGH), 극도위험군(EXTREME)으로 각각의 목표 치료전략을 제시했다는 점이다.

이어 등장하는 목표 당화혈색소(A1C 6.5% 이하)과 경구용 약물 치료전략(단독, 듀얼, 트리플) 및 인슐린 치료 전략은 기존과 동일하다.

리라글루타이드와 엠파글리플로진 약진

맨 마지막에 약물의 혜택과 위험을 한눈에 볼 수 있도록 표로 제시한 "항당뇨병제 프로파일(PROFILES OF ANTIDIABETIC MEDICATIONS)"은 새로운 근거를 토대로 몇 가지가 추가됐다.

우선 세로 항목에 "케톤산증"에 대한 항목이 추가됐다. 이는 SGLT-2 억제제에서 나타나는 문제를 반영한 것이다. 따라서 다양한 스트레스 환경에서 나타날 수 있다고 주의(오렌지색)를 당부했다.

아울러 신기능 질환/요로감염 항목도 엠파글리플로진은 혜택이 나타날 가능성이 있다(초록색)고 추가됐다. 이경우 GLP-1 제제도 리라글루타이드에 한해 혜택이 있을 수 있다(초록색)고 인지했다.

동맥경화성 심혈관질환(ASCVD) 항목은 심장질환(CARDIAC)으로 바꿔었는데 중립적 입장에서 리라글루타이드와 엠파글리플로진이 부작용이 적거나 또는 혜택의 가능성이 있다(초록색)고 바뀌었다.

한편 메트포르민의 경우 이전판에서 신기기능 장애가 있는 환자의 금기기준을 CKD 병기 3B, 4, 5로 제시했는데 이를 eGFR 30min/1.73/㎡으로 정정했다.

이번 가이드라인을 제정에 참여한 Baylor College of Medicine 소속 Alan J. Garber 박사는 "최근 근거를 반영한 것은 기본이고, 실전에서 유용하게 사용할 수 있도록 초점을 맞췄다"며 실용성을 강조했다.