식후혈당 잡아야 혈당변동성도 잡는다…아나글립틴의 강점 주목

당뇨병 치료현황

당뇨병 팩트시트 2024에 따르면, 국내 30세 이상 성인 7명 중 1명(14.8%)이 당뇨병을 갖고 있다.

65세 이상 고령층에서는 인지율이 약 79%, 치료율이 76%, 당화혈색소(A1C) 6.5% 미만 조절률은 31%로 보고된다.

반면 20ㆍ30대 젊은 환자층에서는 인지율이 43%, 치료율은 35%, 조절률은 30%로 고령층 대비 크게 낮은 수준이다.

강 교수는 "당뇨병을 이른 나이에 진단받을수록 고혈당에 노출되는 기간이 길어지면서 합병증과 사망 위험이 증가한다"며 "반대로 진단 초기부터 철저히 혈당을 조절하면 미세혈관·대혈관 합병증은 물론 사망률까지 줄일 수 있다"고 강조했다.

조기 병용요법

이처럼 젊은 환자에서 혈당조절이 어려운 현실을 고려할 때, 조기 병용요법의 필요성이 강조되고 있다. 과거 대한당뇨병학회 진료지침에서는 A1C가 7.5% 이상이거나 목표 수치보다 1.5%p 이상 높을 경우 조기 병용요법을 시행할 것을 제안했다.

강 교수는 "올해 개정된 가이드라인에서는 A1C 수치에 따른 기준선을 제시하지 않고, 약물치료 초기에 병용요법을 적극적으로 고려하도록 방향이 바뀌었다"고 설명했다.

그는 "조기 병용요법의 근거로 VERIFY 연구가 대표적"이라며 "메트포르민과 DPP-4i를 초기부터 병용하면 단계적 치료보다 치료실패 시점을 유의하게 지연시킬 수 있었다"고 덧붙였다.

혈당변동성 개선의 중요성

강 교수는 "과거에는 A1C 수치가 같으면 혈당조절 상태도 동일하다고 여겼지만, 최근에는 그렇지 않다는 사실이 명확해졌다"며 "연속혈당측정(CGM)의 도입으로 혈당의 평균뿐만 아니라 혈당변동성 자체가 새로운 치료목표로 부상하고 있다"고 설명했다.

그는 "고혈당뿐 아니라 저혈당 역시 산화스트레스와 염증성 사이토카인을 촉진하고, 내피세포 기능부전을 유발해 합병증 위험을 높인다"고 덧붙였다.

실제로 목표혈당범위내시간(TIR)이 감소하면 미세알부민뇨나 망막병증 위험이 유의하게 증가하고(Diabetes Care. 2019), 반대로 TIR이 높을수록 전체 사망률과 심혈관질환 사망률이 낮아지는 것으로 보고됐다(Diabetes Care. 2021).

또한 A1C가 정상에 가까울수록 공복혈당보다 식후혈당이 혈당조절에 더 큰 영향을 미친다는 사실이 확인된 바 있다(Diabetes Care. 2003).

강 교수는 "이처럼 식후혈당의 중요성이 강조되고 있음에도 불구하고, 실제 임상에서는 기저 인슐린을 증량해도 식후혈당이 충분히 조절되지 않고, 오히려 저혈당 위험만 증가하는 overbasalization 현상이 흔히 발생한다"고 지적했다.

이에 overbasalization을 피하고, 기저 인슐린 용량은 최소화하면서 병용요법을 통한 고강도 치료를 시행할 것을 제시했다.

약제선택

강 교수는 당뇨병 치료제 선택시 환자의 병태생리를 고려해야 한다고 강조했다. 그는 "인슐린저항성이 우세한 환자와 인슐린분비능장애(insulin insufficiency)가 우세한 환자를 구분해 접근해야 한다"며 "특히 인슐린분비부전이 두드러진 경우에는 DPP-4i가 적합한 전략이 될 수 있다"고 부연했다.

한편 올해 개정된 진료지침에서 메트포르민이 초치료 약제의 ‘우선선택’ 지위를 벗어난 것은, 특정 약제의 우선순위를 제한하지 않고 치료제 선택의 폭을 넓히기 위한 조치로 풀이된다.

그럼에도 메트포르민은 여전히 효과적이면서 안전한 1차치료 약제 중 하나로 선택될 수 있다. 특히 DPP-4i와 병용할 경우 GLP-1 분비가 증가해 혈당조절 효과가 향상되므로 이상적인 병용요법으로 평가된다.

아나글립틴, 혈당변동성 개선효과 입증

강 교수는 DPP-4i 가운데 혈당변동성 개선효과가 뛰어난 약제 중 하나로 아나글립틴을 꼽았다. 대표 근거로는 ACACIA와 CANNA 연구를 소개했다.

ACACIA 연구는 메트포르민 단독요법으로 혈당이 충분히 조절되지 않는 2형당뇨병 환자를 대상으로, 아나글립틴(1일 2회)과 시타글립틴(1일 1회)을 비교한 연구다.

그 결과 A1C 변화에서는 두 군 간 유의한 차이가 없었지만, 평균혈당변동폭(MAGE)은 아나글립틴군에서 통계적으로 유의하게 더 감소했다. 또한 아나글립틴군은 시타글립틴군 대비 저녁 식후혈당이 TIR에 머무는 시간이 더 길었다.

강 교수는 "아나글립틴이 1일 2회 투여하는 약제이기 때문에 저녁 식후혈당 조절효과가 더욱 뚜렷했던 것으로 보인다"고 설명했다.

CANNA 연구에서는 인슐린과 메트포르민 병용에도 불구하고 혈당조절이 불충분했던 환자에게 아나글립틴(1일 2회) 또는 위약을 투여해 12주, 24주 시점의 변화를 평가했다.

분석결과, 아나글립틴군은 A1C가 평균 0.6% 감소하며 24주까지 안정적으로 유지됐고, 인슐린 용량 증량률도 유의하게 낮았다. 특히 식후혈당, 그 중에서도 저녁 식후혈당이 현저하게 개선돼, 아나글립틴의 식후혈당 감소효과가 입증됐다.