피타바스타틴/에제티미브 복합제 유효성·안전성 모두 VICTORY

Q. 당뇨병과 이상지질혈증 동반이환율 정도는?

LDL-C ＞100mg/dL, 중성지방(TG) ＞200mg/dL, HDL콜레스테롤(HDL-C) 여성 ＜50mg/dL·남성 ＜40mg/dL 중 한가지 이상에 해당하는 경우를 이상지질혈증으로 정의한다면, 국내 이상지질혈증 환자의 70%가량이 당뇨병을 동반하고 있는 것으로 집계되고 있다.

본인이 실제 진료현장에서 체험하는 환자의 임상특성을 봐도 비슷한 수준의 동반이환율이 관찰된다.

Q. 두 만성질환 동반이환의 병태생리는?

당뇨병 환자에서 이환되는 이상지질혈증은 LDL-C 뿐만 아니라 콜레스테롤 입자의 성상, 그리고 TG와 HDL-C에까지 영향을 미치는 것으로 알려져 있다.

인슐린저항성 또는 복부비만에 의해 TG가 상승하면 HDL-C는 낮아지고 LDL-C의 성상이 small-dense LDL로 대체된다.

특히 LDL-C의 성상이 작고 단단한 입자인 small-dense LDL로 많이 채워질수록 죽상동맥경화증이나 심혈관질환 위험이 더 높아진다.

따라서 국내에 당뇨병과 이상지질혈증의 동반이환율이 높다는 것은 죽상동맥경화증 호발성 이상지질혈증으로 불리는 복합형 이상지질혈증 환자가 많을 것으로 추정하는 근거가 되기도 한다.

Q. 당뇨병 환자에게 스타틴 치료란?

심혈관질환 예방을 위해 반드시 필요한 치료전략이다. 과거에는 ‘심혈관 위험인자를 하나 이상 동반한’ 당뇨병 환자에게 LDL-C를 100mg/dL 미만으로 낮추도록 권고했다.

그런데 최근 당뇨병 환자의 LDL-C 목표치 조절을 위한 스타틴 사용의 기준이었던 ‘위험인자 하나 이상’의 단서조항이 권고안에서 삭제됐다. 이는 당뇨병 환자라면 위험도에 관계없이 LDL-C를 100mg/dL 미만으로 조절하라는 의미다.

최근 개정된 유럽의 이상지질혈증 가이드라인에서는 당뇨병 환자의 LDL-C를 위험인자에 관계없이 70mg/dL 미만으로 낮추도록 권고했다.

미국의 경우는 당뇨병 환자의 LDL-C를 100mg/dL 미만으로 낮추고 기저치 대비 50% 이상 강하시키도록 권고하고 있다. 이상의 권고안을 임상에 반영한다면, 당뇨병 환자의 지질치료를 위해 스타틴을 쓸 수밖에 없는 것이 현실이다.

Q. 스타틴 선택시 고려해야 할 점은?

과거에는 심혈관합병증 감소를 위해  LDL-C를 빨리, 많이 낮추는 것이 목표였다. 반면 최근에는 용량에 비례하는 스타틴의 부작용 위험에 대해 환자들이 너무 잘 알고 있다. 의사들에게 부작용 위험이 없는 스타틴을 처방해 달라고 요구하는 정도다.

따라서 과거 고강도 스타틴을 많이 처방했다면, 지금은 강력한 약효는 유지하면서 부작용 위험 측면에서 보다 안전한 스타틴 제제의 처방에 무게가 실리고 있다. 이에 대해서는 의료 선진국으로 가는 선순환의 과정이라고 긍정적으로 평가한다.

때문에 중강도 스타틴을 통해 유효성과 안전성 모두를 고려한 효율적 치료가 이뤄져야 한다는 생각이다.

RACING 연구 등을 통해 중강도 스타틴에 에제티미브와 같은 비스타틴계를 병용해 치료하는 것이 고강도 스타틴 대비 효과는 대등하게 가져가고 안전성이나 내약성은 더 좋았다는 것이 입증돼 있다.

Q. VICTORY 연구를 진행하게 된 배경은?

이상지질혈증 치료에 스타틴이 많이 사용돼 왔는데, 주로 서양 위주의 연구에 근거했다. 그런데 정작 아시아인을 대상으로 스타틴을 써보면, LDL-C 강하효과는 좋으나 부작용 측면에서 우려되는 부분이 있었다. 간기능이상, 근육불편감, 혈당상승 등이 대표적이다.

특히 이러한 부작용 위험이 한국인에서 좀 더 높은 경향을 보이는 것으로 보고되기도 했다. 용량에 비례하는 스타틴의 부작용 위험은 우리 국민들도 잘 알고 있는 바다.

이에 근거해 강력한 약효는 유지하면서 부작용 위험을 최소화 할 수 있는, 즉 두마리 토끼를 잡을 수 있는 스타틴 전략에 대해 고민해 왔다. 이러한 요구를 충족시켜 줄 수 있는 약제 중에 피타바스타틴이 있다.

다만 중강도 스타틴이기 때문에 기저치 대비 50% 이상의 LDL-C 감소를 기대하기 어려운 측면이 있다.

이 경우 피타바스타틴에 비스타틴계 에제티미브를 더하면 50% 이상의 LDL-C 감소효과를 담보할 수 있다는 연구결과에 근거해, 피타바스타틴과 에제티미브를 하나의 정제로 혼합한 리바로젯정의 유효성과 안전성을 검증하고자 했다.

Q. 중간분석 결과는 어떻게 나왔나?

리바로젯정(2/10mg, 4/10mg)의 유효성 검증결과, 등록환자 60% 달성 및 6개월 관찰시점에서 LDL-C가 52.5% 감소했다.

특히 이러한 효과는 당뇨병과 비당뇨병 환자군 모두에서 관찰됐으며, 8·12·24주에서 일관되게 50% 이상의 감소를 나타냈다는 점에 주목할만 하다.

기존의 통계를 보면, 60% 정도의 공정단계에서 관찰된 우수한 결과는 100% 등록완료 때까지도 유지되는 것으로 알려져 있는 만큼, 최종 관찰결과도 50% 이상을 이어갈 것으로 예상된다.

Q. 다른 지질지표의 결과는?

이번 연구에서는 당뇨병 환자의 이상지질혈증 유병특성을 고려해 small-dense LDL의 변화도 관찰했다. 아직은 결과를 기다리고 있는데, 당뇨병·비당뇨병군 모두에서 좋은 결과가 도출될 것으로 기대하고 있다.

과거 연구에서 에제티미브가 small-dense LDL을 줄인다는 보고가 있었다. 피타바스타틴 역시 고유의 기전특성 상 아디포넥틴을 증가시키는데, 이 것이 small-dense LDL 변화에 긍정적 영향을 미칠 것으로 추정된다.

Q. 부작용 측면은 어떠했나?

스타틴 치료환자에게 가장 큰 불편을 초래할 수 있는 횡문근융해증은 아직 보고된 바 없다. 현재까지 사망한 환자사례도 보고된 것이 없다. 가장 큰 관심사였던 혈당은 당뇨병·비당뇨병군 모두에서 오히려 감소하는 상황이 관찰됐다.

일련의 연구를 통해 피타바스타틴이 혈당에 미치는 중립 또는 감소효과가 확인된 바 있는데, 이번 연구의 중간분석에서도 리바로젯정이 혈당상승과 관련해 안전한 치료전략이라는 것을 보여주고 있다.

Q. 중간분석 결과가 전하는 메세지는?

VICTORY 연구는 한국인 이상지질혈증 환자에게 어떠한 약제를 쓰는 것이 가장 안전하고 효과적인지를 리얼월드 데이터를 통해 관찰했다는 점에서 의미가 있다.

60% 가까이 환자를 모아 연구를 진행한 결과, LDL-C를 50% 이상 낮출 수 있었다. 이는 전세계 내분비·심장학계에서 추천하는 LDL-C 목표치를 넘어서는 수준이다.

더욱 의미 있는 것은 아무리 좋은 약이라도 부작용에 대한 우려가 처방의 발목을 잡을 수 있는데, 안전성 측면에서 리바로젯정이 오히려 혈당강하 효과를 시사했다는 점이 가장 고무적인 결과다.

횡문근융해증이라든지 스타틴에서 우려되는 다른 부작용도 아직 보고된 바 없어, 현재까지의 분석결과에 근거한다면 리바로젯정이 당뇨병·비당뇨병 여부와 무관하게 안전하면서도 효과적으로 쓸 수 있는 치료전략이라는 메세지를 전하고 있다.

특히 진료현장을 찾는 이상지질혈증 환자 가운데 스타틴의 부작용 위험에 대해 우려를 표하는 분들이 많은데, 이러한 환자들에게 우선적으로 추천할 수 있는 처방전략이라고 생각된다.

특히 공신력을 갖추지 못한 매체를 통해 스타틴의 부작용 위험을 곡해애서 전달하는 경우가 많은데, 환자분들께서는 이러한 뉴스에 현혹되지 마시고 의사와 상담할 것을 권유드린다.