Desservir* of ERD treatment, Quarter dose PPI escorTEN®

Q. GERD 유지요법이 필요한 환자의 분류와 그에 따른 처방 패턴(Continuous, On-demand)과 다양한 임상적 견해에 대해 말씀 부탁드립니다

 김도훈  GERD는 완치 보다는 증상을 조절하는 질환이기 때문에 유지치료가 필요한 경우가 많다. 유지치료는 지속 요법이나 필요시 요법으로 사용되지만 대부분의 환자들은 지속 요법으로 처방을 해도 매일 복용하는 경우는 많지 않다.

필요시 요법은 환자가 치료를 더 잘 통제하고 있다고 느낄 수 있고 필요와 증상에 따라 약제를 복용할 수 있기 때문에 전반적인 환자 만족도를 개선하는 데 도움이 될 수 있다. 이 때 약제의 용량은 최소 유효용량으로 맞춰 조절한다.

그런 의미에서 저용량(quarter dose) PPI인 에스코텐은 최소 유효용량을 맞추기 위한 유지요법에 최적화 된 약물이라 생각한다.

 김태호  큰 틀에서는 동일하다. 유지요법의 경우 LA 분류 C, D 위주로 시행하고 LA 분류 A, B에 해당하는 경증 역류성 식도질환의 적응증으로 보기는 힘들지만, 약물의 치료효과를 달성하기 위해서는 결과적으로 치료전략에 대한 환자의 순응도가 가장 중요한 부분이라고 생각한다.

이를 위해 약물 복용이 질병의 경과에 영향을 준다는 점을 인지시키는 것이 필요하다. 예를 들면, 헬리코박터 파일로리 치료의 경우, 2주 이상 힘들어도 반드시 복용하는 것이 제균치료 성공율을 높인다는 것을 주지시키면 순응도가 높아지는 것을 경험한다.

또한 역류성 식도염의 유지요법의 경우에는 가이드라인에도 나와 있듯이 환자에게 효과가 나타나는 최소한의 용량을 적용하는 것이 필요하다.

 정대영  LA 분류 a, b인 경우에는 간헐적 필요 시 치료전략도 상관없다고 보고 LA 분류 c, d인 경우에는 매일 복용하는 것으로 하고 있다. 매일 투여해서 환자 상태가 호전되면 용량을 절반, 그 이후 4분의 1로 줄이고 있다.

단 모든 PPI 제제가 4분의 1 용량이 있는 것은 아니어서 궁극적으로 효과가 적절한 약물을 투여하고 있다. 개인적으로는 매일 약물을 복용하는 것이 환자에게 각인시켜주는 효과도 있어서 선호하고 있다.

 오정환  미란성식도염(ERD) LA 분류 A 환자들은 Lyon 합의 2.0 에서는 역류성식도염에 해당하지 않는다. LA 분류 B, C, D가 활동성 (actionable) 식도염으로 분류되어 치료가 필요하고, LA 분류 C, D환자들은 유지치료가 필요하다.

LA 분류 B 환자에 대해서는 증상에 따른 접근이 필요하고, 역류 증상이 없을 경우는 유지치료를 하지 않는다. NERD 역시 증상이 있을 경우 유지치료가 필요하다.

이런 점을 고려해서 개인적으로는 어느 정도 환자가 만족스러우면 복용 횟수를 줄이는 치료를 해서(threshold therapy), 환자의 재발에 대한 두려움을 감소시키는 치료를 하고 있다.

특히 고령 환자의 경우 필요 시 치료가 잘 시행되지 않고, 약물 복용 순응도 문제도 배제할 수는 없다. 이에 안전성까지 고려하면 저용량 PPI에 강점이 있다고 생각한다.

Q. Initial treatment가 실패했을 경우 관리방향은?

 정대영  초치료에 실패했을 경우에는 증량을 하기보다 약물을 바꾼다. 다른 PPI로 바꾸거나 칼륨경쟁적위산분비억제제(P-CAB)를 사용한다. P-CAB 환자 중 다시 PPI로 전환되는 경우도 있다. 외과적 수술의 경우 실제로 진행하는 사례는 거의 없다.

 윤영훈  미란성 역류질환(ERD) 치료에서 표준용량 PPI에 대한 치료 실패는 많지 않다. 80~90%의 환자에서는 개선이 나타났다. 하지만 ERD 치료는 LA 분류 a, b군과 LA 분류 c, d군으로 분류해서 접근해야 한다고 생각한다.

LA 분류 c, d군의 경우 환자의 증상 유무와 무관하게 지속적으로 처방해야 한다. 3~6개월 단위로 처방하고 있는데, 스텝다운 개념을 적극적으로 적용하기는 어려운 상황이다.

최소 용량을 에스오메프라졸 기준 20mg으로 설정할 수 있고, 그 이하로 낮추는 것은 힘들다. GERD의 경우 LA 분류가 a, b로 나타나 1~2개월 치료 후 필요 시 요법으로 전환하면 순응도가 악화되는 경우가 적지 않다.

이에 환자에게는 GERD가 만성질환이라는 점을 강조하며 증상으로 인한 삶의 질 유지가 치료의 가장 큰 목적이라는 점을 지속적으로 강조한다.

유병기간이 긴 환자에서는 지속적인 치료보다 필요 시 치료를 선호하는 경향을 보이기도 한다.

용량의 경우 에스오메프라졸 10mg을 적용하고 있다. 20mg을 복용해도 되지만, 10mg씩 2회 복용하는 것이 증상조절 효과가 더 좋다. 한편 수술이 필요한 국내 환자는 1~2% 수준으로 생각한다.

Q. 국내 GERD 치료에 대한 ‘비용 대비 효과’ 평가가 의미가 있는가?

 김도훈  국내 상황을 고려할 때 급여가 적용되는 경우라면 비용 대비 효과의 영향이 크지 않을 수도 있다. 하지만 장기 유지치료를 한다면 아무래도 비용적인 면을 고려하여 지속 치료보다는 최소 유효용량의 필요시 요법이 적절하다고 생각한다.

 윤영훈  다양한 약물을 복용하는 환자에게는 부담이 될 수 있다. 1개월 전체 소비 약가를 생각한다면 크게 느껴질 수 있는 부분이다. 또 지역 및 소득수준의 분류에 따라서 영향이 큰 환자가 있을 수 있다.

 김태호  비용도 중요하지만, 결과적으로 환자에게 유용한 약물과 용량을 고르는 것이 중요하다. 컨센서스에서도 고려할 것을 언급한 것처럼 경제적인 부분도 환자가 삶의 질 측면에서 선택할 수 있는 부분이다.

 윤영훈  GERD 관리에서 경제적 부담 중 가장 큰 비중을 차지하는 부분은 약값이다. 미국 연구에서는 약값이 80~90%를 차지하는 것으로 나타났다. 단 연구에서는 고용량(더블도즈)을 6개월 정도 사용한 비중이 높았다. 이런 점에서 저용량 PPI는 유리한 부분이 있다.

Q. PPI 장기처방 시 부작용에 대한 견해는?

 정대영  현재까지 근거가 약하기는 하지만, PPI의 부작용 또는 이상반응 위험이 용량 의존적으로 나타나기 때문에 개인적으로 가능한 낮은 용량을 사용하는 것이 좋다고 생각하고 있다. 특히 가장 문제로 보는 부분은 장내 미생물 불균형, 감염증 증가다.

역으로 이런 문제를 해결하기 위해 위산억제가 필요하기 때문에 치료의 혜택과 위험이 맞물려 있는 관계로 볼 수 있다. 어느 방향에 무게를 두고 균형을 맞출 것인지 고민이 필요한 부분이다.

 오정환  이전에는 PPI, 그리고 P-CAB 고용량으로 인한 부작용을 지적하는 내용들이 많았지만, 최근 발표되는 연구에서는 부작용의 위험성으로 임상에서 약제의 사용을 중단해야 할 정도로 위험하다고 하는 내용은 거의 없는 것 같다.

실제 임상현장에서도 잘 체감하지 못하는 부분이다. 단 제제의 라벨에 명시된 부분은 확인해야 한다.

특히 고령 환자들의 경우 골다공증 문제 등이 있어서 가능한 낮은 용량을 복용해야 한다. 또 75세 이상 환자에서는 앞서 논의된 것처럼 순응도 문제도 간과할 수 없기 때문에 저용량(quarter dose)을 지속적으로 복용하는 것이 낫다고 생각한다.

장내 미생물 불균형의 경우 프로바이오틱스 등의 약물을 추가해 예방하도록 노력해야 한다.

미국과 일본 학회는 위험 대비 이익의 균형을 생각해야 한다고 강조하는 한편, 잠재적인 부작용 위험보다 이익이 더 크다고 정리하고 있다.

하지만 용량 의존적으로 부작용이 발생한다는 점을 간과해서는 안되기 때문에 정기적으로 용량에 대한 감시가 필요하다.

Q. PPI는 약리기전 상 식전복용이 효과적인 것으로 알려져 있다. 복용 시점에 따른 약물효과의 차이가 있는가?

 윤영훈  기본적으로 PPI는 식전복용이 용량의 최고효과를 끌어내는데 필수적이다. 하지만 위산 분비 자극을 만들어주지 않으면 효과가 없기 때문에 식전에 복용하고 식사를 하지 않는 것보다는 식후에 복용하는게 나을수도 있다.

 오정환  원칙은 식전에 복용하는 것이다. 더 중요한 것은 복용 순응도다. 환자에게 복용방법에 대해 설명하여 복용 순응도를 유지할 수 있도록 유도하는 것이 중요하다.

고령 환자들의 경우 복용 방법에 대한 이해도가 낮아 실질적으로 복용하는데 어려움이 있을 수 있기 때문이다.

다른 약물을 식전에 복용하는 경우, PPI도 식전에 함께 복용하도록 하고 있다. 반대로 식후에 복용하는 약만 있는 경우 식후에 복용이 가능한 PPI를 처방해서 복용한다.

Q. 임상현장에서 PDS, EPS를 증상으로 구분하기 힘들 때의 치료전략은?

 오정환  기능성 소화불량은 소화불량만 생각하여 PDS를 주로 치료하는 위장운동촉진제만을 처방하기 쉽다. EPS 증상도 확인하여 그런 증상이 있다고 판단되면 PPI등의 위산분비억제제도 처방한다. 두가지 증상을 모두 가지고 있다면 두 가지 약물을 같이 처방한다.

이후 단순한 PDS로 나타나면 위장운동촉진제만 처방하기도 한다. 기능성 소화불량을 EPS와 PDS로 나눠서 치료하도록 하고 있지만, 실제 중복된 환자의 비율도 더 많고, 임상현장에서 구분하기 힘들기 때문에 두 개 약물을 같이 주는 것이 더 효과적이라고 본다.

 윤영훈  경험적으로 EPS 뿐만 아니라 PDS에도 PPI가 더 효과적이라고 생각한다. 위장관운동촉진제와 PPI를 각각 투여했을 때 PPI에 효과를 보인 환자가 더 많았다.

실제 PDS 환자들의 증상을 평가해보면 쓰림, 통증보다 오심을 더 많이 호소한다. 이런 측면에서 고용량이 아니더라도 PPI가 더 효과적일 수 있다.

 오정환  환자로부터의 병력청취도 중요하다. 환자가 소화가 안된다고 호소하면서 가슴 불편감을 이야기할 경우에는 위장운동촉진제를 처방해도 효과를 보기 힘들다.

환자에게 소화가 안된다는 증상에 대해 자세하게 물어서 구체적인 표현을 듣고, 이를 기반으로 PPI가 효과적인 환자들을 찾아내야 한다.

비스테로이드성항염증제(NSAIDs) 사용과 관련해 궤양, 상부위장관 출혈, 다양한 위병증 발생위험이 보고되고 있다.

여기에는 고령, 궤양 병력, 고용량 NSAIDs 사용, 아스피린/항혈소판제/항응고제/스테로이드제 등의 동반 사용이 위험인자로 꼽힌다.

Q. 위장관 출혈을 유발하는 위험인자들과 이에 대한 예방전략은?

 김도훈  NSAIDs는 약물 자체의 무통(analgesic) 효과로 인해 50% 정도의 환자에서 증상을 느끼지 못하는 경우가 있고, 증상을 호소하여 내시경을 시행하여도 50% 정도는 내시경이 정상 소견을 보이므로 환자의 증상이나, 내시경 소견 보다는 위험요소에 따라 예방적 전략을 세워야 한다.

특히 출혈이나 천공 등의 합병증이 동반된 소화성궤양의 과거력이 있는 경우는 이 하나의 요소로도 고위험군이 된다.

또한 75세 이상인 경우 항혈전제 관련 위장관 출혈이 발생하는 경우 치명적인 결과와 관련되는 경우가 많아 이러한 약제 사용시 반드시 예방적 치료가 필요하다.

 오정환  위험인자 중 위장관 출혈 병력이 있다면 특히 주의해서 신경을 써야 한다. 대부분 고령환자이기 때문에 아스피린, 이중항혈소판요법, NSAIDs 등을 동반 복용하고 있는 경우가 많다.

저용량 PPI도 출혈예방에 효과적이기 때문에 진료를 할 때 위험 인자 여부에 관심을 가져야 한다. 출혈 병력등의 위험인자가 있는 환자에게는 지속적인 PPI 투여가 필요하다.

Quarter dose PPI 에스코텐의 급여를 확대한다면, 어떤 질환에 활용할 수 있을까요?

 윤영훈  저용량 PPI는 우선 경제적인 부담이 적다. GERD 치료에서 1일 4회까지 복용이 가능하기 때문에 위장운동촉진제와 병용해야 하는 환자에게는 같이 약물을 복용하도록 조정할 수 있어 복용스케줄 관리 측면에서 편리할 수 있다.

 오정환  일본의 한 연구에서 PPI 1일 4회 복용이 헬리코박터 파일로리 제균치료에 효과적이라는 내용이 제시된 바 있다. 이런 측면에서 헬리코박터 파일로리 제균치료에 적용하는 방향도 적극 고려해볼만 하다.