신규 선별집중심사 항목에 ‘검사 다종’(15종 이상) 포함
일차의료 위축 반발에 심평원 “의료계와 논의” 반박
[메디칼업저버 김지예 기자] 건강보험심사평가의 선별집중심사 항목 중 ‘검사 다종’을 두고, 대한내과의사회가 강하게 반발했다. 의료계와 논의없이 법적 근거가 부족한 심사항목을 선정, 기습 발표했다는 것이다. 심평원은 의료계 단체와 논의했으며, 무조건 심사 조정하겠다는 뜻이 아니라고 진화에 나섰다.
선별집중검사는 진료 경향 개선이 필요한 항목을 선정하고 요양기관에 사전 안내해 진료 행태 개선을 유도하는 심사제도다. 2007년 상급종합병원․종합병원 중심으로 실시됐으며, 2023년부터는 병․의원까지로 확대 실시하고 있다.
심평원은 지난해 12월 27일 심평원 누리집 등을 통해 올해 선별집중심사 대상 항목 16개를 공개했다. 이 중 ∆검사 다종(15종 이상) ∆뇌성나트륨이뇨 펩타이드 검사 ∆증상 및 행동 평가 척도 검사 ∆일반전산화단층영상진단(2부위 이상) ∆Somatropin 주사제 ∆Methylphenidate HCl 경구제 ∆수압팽창술 등 총 7개 항목이 새로 추가됐다.
이에 의료계는 적정진료를 위축시키는 조치라며 반발했다. 대한내과의사회는 2일 보도자료를 내고 “이번 사안이 의료계와 충분한 논의 없이 결정되었고 선정 기준이 고시 등의 법적 기준이 없으며 일차의료기관의 필수, 적정진료를 위축시켜 국민 건강에 부정적인 영향을 미칠 우려가 있다”고 비판했다.
특히 문제가 된 것은 ‘검사 다종’(15종 이상 검사) 항목이다. 의사회는 “명확한 의학적 근거와 법적 정당성이 부족하다”고 반발했다. 지역사회획득 폐렴 환자의 경우 권장 검사만으로도 최소 17종 이상의 검사가 필요하고, 국민건강검진의 일반 검사 항목만으로도 8종에서 14종에 달하는 상황에서 ‘15종 이상’이라는 기준은 현실을 고려하지 않은 비합리적 기준이라는 주장이다.
또한, 이번 결정이 고혈압과 당뇨 등 만성질환을 관리해야 하는 일차의료기관에 부담으로 작용해 진료 위축을 부를 수 있다고 지적했다.
의사회는 “급여 기준은 장관 고시 사항으로, 심평원의 이번 결정은 법적 원칙을 위반한 월권행위”라며 “연말이라는 시점을 택해 발표한 것은 의료계가 이에 대해 충분한 대응시간을 갖지 못하게 하려는 의도”라고 비난했다.
심평원 “병․의원 외래 평균 검사 10개 미만”
의협 등 의약단체 참여한 ‘위원회’ 논의 결과
의료계의 반발에 심평원 역시 2일 보도자료를 내고 서둘러 진화에 나섰다. 선별집중심사 제도의 운영 취지는 대상 항목을 무조건 심사 조정하는 것이 아니라, 건강보험 운영 상 진료비 증가, 사회적 이슈, 진료경향 개선 필요 등 이슈가 되는 부분에 대해 요양기관이 자율적으로 진료를 개선할 수 있도록 하는 예방적 조치라는 설명이다.
심평원은 “외래 검사 청구 금액이 지속적으로 증가하고, 일부 요양기관에서 불필요한 검사를 일률적으로 시행하고 청구하는 경향이 보였다”며 “병․의원 외래에서 실시하는 평균 검사 개수가 10개 미만”이라고 밝혔다.
그러면서 “15종 이상 검사했다고 해서 무조건 심사 조정한다는 의미가 아니라, 요양기관별 청구경향을 분석해 불필요한 검사를 하는 기관에 중재 또는 심사를 하겠다는 것”이라고 해명했다.
또, “의협 등 의약단체와 시민단체가 참여한 ‘심사제도운영위원회’ 논의를 거쳐 항목을 선정했다”며 의료계와 사전 논의가 없었다는 지적도 반박했다.
향후 심평원은 검사 다종 청구 비율 상위 기관의 청구 추이를 지속 모니터링해 요양기관의 적정진료를 유도한다는 방침이다.