중강도 용량으로도 LDL-C 강하게 낮출 수 있어
죽상동맥경화 억제·퇴행에 염증지표 개선도 차별점
이상지질혈증 치료의 대명사 격인 스타틴을 논할때 로수바스타틴을 빼놓고 이야기할 수는 없다. 지난 2003년 ‘크레스토’라는 제품명으로 전세계에 첫선을 보인 로수바스타틴은 지금 이 순간에도 20년이 넘는 처방역사의 기록을 이어가고 있다. 국내 진료현장의 최전선에서 내분비대사질환 환자들의 생명과 건강을 책임지고 있는 천안엔도내과의 윤석기 원장은 처방경험과 임상근거를 예로 들며, 환자특성에 기반해 적정한 용량을 사용한다면, 크레스토가 1차의료기관에서 당뇨병 환자의 심혈관질환 1차예방을 목적으로 사용할 수 있는 이상지질혈증치료제라고 추천했다. 윤원장으로부터 크레스토 20년 처방경험을 토대로 당뇨병 환자에서 스타틴 치료의 타당성과 역사 및 성과에 대해 들어봤다.
Q. 당뇨병 환자에서 이상지질혈증 치료의 이유는?
당뇨병은 심혈관질환 위험을 증가시키는 위험인자로, 심혈관질환 병력자와 동일한 위험도를 나타낸다. 환자의 70~80%가 심혈관질환으로 사망하는 것도 주지의 사실이다. 때문에 당뇨병의 치료는 혈관합병증 예방이 목적이다.
특히 당뇨병은 다른 심혈관질환 위험인자를 동반하는데, 이상지질혈증이 큰 비중을 차지한다. 따라서 혈당관리 만으로는 혈관합병증을 예방하는 데 한계가 있다.
당뇨병 환자의 혈관합병증 예방을 위해서는 이상지질혈증, 특히 LDL콜레스테롤(LDL-C)과 중성지방(TG)의 조절에 힘써야 한다.
Q. The Lower, The Better 전략에 대한 평가는?
당뇨병 환자의 심혈관질환 1차예방을 위해서는 강력한 스타틴을 조기에 적용해야 한다.
한국지질·동맥경화학회 진료지침을 보면, 선택적 고려사항으로 (심혈관질환이 없더라도) 당뇨병 환자가 표적장기손상이나 3개 이상의 주요 심혈관계 위험인자를 동반한 경우 LDL-C를 초고위험군과 동일한 수준인 55mg/dL 미만으로 조절하도록 권고했다.
IMPROVE-IT·FOURIER·ODYSSEY·CTT 메타분석 등을 봐도, LDL-C를 최대한 낮게 조절할수록 심혈관 혜택이 크다.
Q. Earlier is better 패러다임은?
당뇨병 환자의 심혈관질환 1차예방과 직결되는 사안이다. 50대 이상의 당뇨병 환자가 LDL-C를 잘 조절했다 해도, 젊어서부터 쌓여 온 LDL-C 누적 총 노출량이 문제다.
연구에 따르면, 젊은 연령대서부터 조기에 LDL-C 총 노출량을 줄일수록 심혈관질환 위험이 큰 폭으로 감소했다. LDL-C 누적 총 노출량이 5000mg-years을 상회하면 죽상동맥경화성 심혈관질환(ASCVD) 위험이 급상승한다는 보고도 있다.
당뇨병에 이상지질혈증이 동반되는 경우, 복부비만·인슐린저항성 → 중성지방 증가 → HDL콜레스테롤(HDL-C) 감소 → small-dense LDL 증가의 병태생리가 수반된다.
이에 근거하면 당뇨병 환자의 경우 LDL-C가 그리 높지 않더라도 조기에 스타틴 치료를 시작하는 것이 맞다고 본다.
Q. 로수바스타틴의 LDL-C 강하력은?
스타틴 중에서는 로수바스타틴의 LDL-C 강하력이 가장 크다. STELLAR 연구(American Journal of Cardiology 2003)에서 로수바스타틴은 아토르바스타틴(10~80mg), 프라바스타틴(10~40mg), 심바스타틴(10~80mg) 대비 LDL-C를 각각 8.2%, 26%, 12~18% 더 유의하게 감소시켰다.
목표치 달성률도 82~89%로 아토르바스타틴군(69~85%) 대비 높은 치료 성공률을 보였다.
Q. 심혈관질환 1차예방 효과는?
JUPITER 연구는 LDL-C 130mg/dL 미만이면서 염증지표 hs-CRP가 2.0mg/L 이상인 성인환자 1만 7802명을 대상으로 로수바스타틴 20mg 복용군과 대조군을 무작위 분류해 비교했다.
그 결과 1차종료점(주요심혈관사건 복합빈도)에서 로수바스타틴의 명확한 혜택이 확인돼 1.9년만에 연구가 조기종료됐다.
Q. 1차의료에 활용할 만한 연구도 있나?
HOPE-3 연구가 있다. 사실 LDL-C를 기저치 대비 50% 이상 감소시키려면 로수바스타틴 20mg과 같은 고강도 스타틴이 필요하다.
이는 심혈관질환 초고위험군이 대상이라, 심혈관질환 1차예방 대상이 주를 이루는 1차의료기관 환경에는 다소 적합하지 않을 수도 있다.
HOPE-3는 심혈관질환 중등도위험군, 즉 1차의료에서 대부분 만날 수 있는 환자그룹을 대상으로 중강도 용량인 로수바스타틴 10mg을 써서 생애 심혈관질환 첫발생의 위험을 얼마나 줄일 수 있는지 보았다.
치료관찰 결과 심혈관 사망, 심근경색증, 뇌졸중 복합빈도 측면에서 로수바스타틴의 상대위험도가 24% 유의하게 낮았다.
국내 1차의료 진료환경에서도 로수바스타틴 10mg으로 심혈관질환 중등도위험군의 1차예방을 타깃할 수 있다는 점을 시사한다.
특히 HOPE-3에는 한국인을 포함한 아시아인이 49%나 등록됐다는 점에서 국내 1차의료 환경과 좀 더 비슷한 사례였다고 볼 수 있다.
Q. 스타틴 전반의 계열효과에 대한 견해는?
로수바스타틴의 경우는 죽상동맥경화증 진행억제에 적응증을 갖고 있다는 것이 특징이다. ASTEROID· ORION·ARTMAP 연구 등에서 유일하게 죽상동맥경화증(죽상경화반, atheroma) 진행억제 또는 퇴행효과를 보고했다.
JUPITER 연구에서 확인된 염증지표 개선효과도 로수바스타틴만의 다면발현효과(pleiotropic effects) 중 하나로 볼 수 있겠다.
Q. NODM 등 부작용에 대한 우려는?
스타틴의 부작용 위험에 대한 객관적인 평가가 필요하다는 생각이다. 우선 스타틴을 어떤 환자에게 어떤 용량으로 썼을때 부작용이 발생했는지를 면밀히 관찰할 필요가 있다.
NODM이 발생한 환자들을 보면, 스타틴을 쓰지 않았더라도 당뇨병이 발생할 수밖에 없는 고위험군인 경우가 많다.
주목해야 할 대목은 당뇨병전단계 또는 당뇨병 환자 등 고위험군은 심혈관질환이 발생할 가능성 또한 매우 높기 때문에, 대부분 스타틴 처방대상이라는 점이다.
스타틴의 부작용 위험 대비 심혈관 혜택이 훨씬 높다는 점을 잘 설득하고 용량조절을 통해 스타틴 치료를 적용하는 것이 최선이다.
Q. 크레스토의 20년 처방경험을 공유한다면?
대사증후군 동반 환자의 이상지질혈증 치료 시 복부비만, 인슐린저항성과 더불어 중성지방 상승을 보이는 경우가 있는데, HOPE-3 결과에 근거해 크레스토의 심혈관질환의 1차예방 효과를 기대할 수 있을 것으로 본다.
부가적으로 다른 스타틴에 비해 중성지방 감소에도 효과적이라는 연구결과(STELLAR. 19.8~26.1%↓)도 있다.
한편 크레스토는 다른 약제와 상호작용 위험이 낮다는 특징이 있다. 칼슘채널차단제, 무좀치료제와 같은 다른 약제들과 상호작용이 적기 때문에 부작용 위험이 낮다.
실제로 간효소(liver enzyme) 상승이나 근육통의 경우에도 다른 스타틴보다는 적은 것으로 보고되고 있다.
또한 대다수의 당뇨병 환자들은 혈관검사 결과를 보면 경동맥내막중막두께(CIMT) 증가소견, 경동맥 죽상경화반, 그리고 관상동맥 석회화 지수가 증가된 경우를 흔히 볼수 있다.
이 경우 ARTMAP, ASTEROID, ORION 연구에 근거해 크레스토의 혈관내 죽상경화반 퇴행효과를 기대할 수 있다.