29일 대한환자안전학회, 건국대병원에서 정기학술대회 개최
서울대병원 조은주 팀장 "PDA를 이용한 환자 확인 시스템 만족도 높아"
[메디칼업저버 박선재 기자] 임상 현장에서 수혈로 인한 오류를 줄이려면 의료인 간 오류 사례를 적극적으로 공유하고, 병원 내 시스템을 도입해야 한다는 주장이 점차 커지고 있다.
국립장기조직혈액관리원이 2017년~2021년 조사한 결과에 따르면 우리나라의 수혈 관련 오류는 점차 증가하는 것으로 나타났다.
수혈 관련 오류는 2018년 36건(0.4%), 2019년 33건(0.3%), 2020년 29건(0.2%), 2021년 36건(0.3%), 2022년 41건(0.3%) 등으로 조사됐다.
2022년 환자안전 통계연보에 따르면, 위해정도별 수혈 관련 오류 현황을 보면 근접오류 5건, 위해없음 19건 경증 12건 중등증 사망 2건 등 총 41건이 보고됐다. 특히 중대한 환자안전사고보고 건수는 2건으로 나타났다.
29일 건국대병원에서 열린 대한환자안전학회 정기학술대회에서 서울대병원 조은주 QPS팀장은 수혈은 가이드라인이 잘 마련돼 있고, 간단한 과정이지만 오류가 종종 발생한다고 우려했다.
조 팀장은 "병원에서 발생하는 수혈 관련 오류는 수술 중 혈액냉장고에서 여러 개의 혈액을 꺼내면서 다른 환자의 혈액을 섞어 가져가거나, 처방과 다른 날짜의 조혈모세포 채집분을 수혈, 혈액과 다른 약물을 같은 IV 라인으로 주입하는 등의 오류가 발생하고 있다"고 우려했다.
조 팀장은 이 같은 수혈 관련 오류를 예방하려면 혈액 수령 시 정확한 혈액수령라벨(수혈라벨 등) 지참하고, 환자 및 혈액 정보를 혈액은행 직원과 수령하는 직원이 함께 확인해야 한다고 강조한다.
특히 혈액백 라벨정보, 의사의 처방, 적합시험보고서 내용이 모두 일치하는지 확인해야 한다고 덧붙였다.
조 팀장은 "수혈 할 때 수혈 환자 바로 옆에서 의료인 2인이 정확한 환자 및 혈액 정보 확인해야 하고, PDA로 환자 팔찌와 혈액백 바코드를 스캔해 환자 및 혈액 정보를 체크해야 한다"며 "환자에게 개방형 질문으로 이름 및 혈액형을 확인하는 것도 중요하다"고 말했다.
수혈 관련 오류를 줄이기 위한 여러 아이디어 중 PDA를 이용했을 때 도움이 된다는 의견도 제시했다.
조 팀장은 "병원에서 RFID/바코드(QR)를 사용해 처방정보와 환자를 인식하고, 환자 정보가 일치하지 않을 때는 알람이 울려 오류를 예방할 수 있다"며 "간호사가 진술문 선택하면 간호일지에 자동입력되고, 선택한 진술문 내용이 코사인 필요한 겨우 자동으로 코사인 로그인 화면이 생성된다"고 설명했다.
이어 "수혈 부작용 환자 관리를 강화하는 것이 중요한데, 수혈 부작용 발생 시 Alert 발생일, 혈액종류, 및 증상 처치 기록이 뜨도록 돼 있다"며 "수혈 부작용 있는 환자에게 수혈 오더 발생 시 팝업 알람을 볼 수 있도록 하고 있다"고 발표했다.