그동안 말 많고 탈 많았던 실손의료보험에 대해 정부가 대대적인 손보기 작업에 나섰다. 

보건복지부와 금융위원회, 금융감독원은 20일 실손의료보험제도 개선방안을 발표했다. 

이번 개선방안은 크게 ▲상품구조 개편 ▲실손 인프라 정비 ▲가입·전환·청구 간소화 등의 세 가지 틀에서 진행된다. 

실손보험, ‘기본형+특약’ 상품구조 변경 

우선 2017년 4월 실손보험의 획일적이고 포괄적인 보장 구조를 기본형과 다양한 특약 구조 형태로 변경한다. 

과잉진료 우려가 크거나 보장 수준이 미약한 3개 진료군을 특약으로 분리, 소비자가 기본형 또는 기본형+특약으로 선택하도록 한 것.

정부는 “가입자·의료기관의 도덕적 해이를 유발하기 쉬운 구조로 손해율 악화에 따른 급격한 보험료 인상 요인으로 작용해 왔다”며 “가입자는 희망하지 않는 진료행위까지 보장하는 상품을 가입해 높은 보험료를 부담해왔다”고 진단했다. 

이에 정부는 도수치료, 체외충격파치료, 증식치료, 비급여주사제, 비급여 MRI 검사 등 5개 진료행위를 대표적 과잉진료 행위로 선별, 총 3개의 특약으로 구성했다. 

특약 1의 경우 성격이 유사한 도수치료, 체외충격파치료, 증식치료를 하나의 특약으로 구성했고, 특약 2는 신데렐라주사, 마늘주사 등 비급여 주사제를 별도 특약으로 구성했다. 마지막으로 특약 3은 현행 상품구조로 인해 불합리한 의료행태가 관행화된 비급여 MRI 검사를 따로 분리했다. 

정부는 “중장기적으로 실손의료보험 가입자의 비급여 진료 이용행태, 비급여 항목 표준화 추진 경과 등을 참조, 추가적인 과잉진료 항목 발견 시 기본형의 안정적 운영을 위해 특약화를 검토하겠다”며 “이를 통해 의료쇼핑, 과잉진료 억제, 실손보험의 지속가능성을 확보할 수 있을 것”이라고 말했다. 

실손보험이 기본형과 특약으로 분리되면서 특약 가입자의 도덕적 해이와 역선택 우려가 있는 만큼 이에 대한 방지장치도 마련했다. 

기본형의 자기부담비율, 보장한도 등은 기존 수준을 유지하되, 특약 가입에 따른 무분별한 의료이용 방지를 위해 특약 항목에 한해 의료쇼핑 제어장치를 마련한 것이다. 

이에 따라 특약 가입자의 자기부담비율은 기존 20%에서 30%로 상향 조정되며, 보장한도 역시 특약별 해당 진료행위의 연간 청구금액을 감안, 입·통원을 합산해 연간 누적 보장한도를 설정했다. 아울러 특약 1과 특약 2에 대해 각각 연간 최대 50회로 보장횟수를 제한했다. 

이와 함께 실손보험금 미청구자에 대한 연간 보험료 할인 제도를 도입, 직전 2년 동안 비급여 의료비에 대한 보험금을 청구하지 않은 가입자에게 차기 1년간 보험료를 10% 이상 할인하도록 했다. 

다만, 보험금 미수령 여부를 판단할 때 급여 본인부담금과 4대 중증질환 관련 비급여 의료비는 제외키로 했다. 이는 기존 상품과의 차별화를 위해 신규가입자부터 적용된다.

복지부, 비급여 표준화 천명

특히 복지부는 실손보험 인프라 정비를 통해 국민 의료비 부담 완화에 적극 나선다. 이를 위해 비급여 진료비 표준화와 정보공개를 확대할 방침이다. 

먼저 비급여 진료항목 가운데 사회적 필요가 큰 항목부터 코드·명칭·행위정의를 표준화하고, 단계적으로 진료비용 공개항목을 확대할 방침이다. 

올해 우선적으로 100항목에 대한 코드, 명칭, 행위정의 등에 대한 표준화 작업에 돌입하며, 내년에도 100항목을 선정하는 등 연도별 확대 계획에 따라 표준화 작업을 할 방침이다. 

또 다빈도·고액 부담, 환자안전 등 사회적으로 관심이 크거나 건강보험 정책 관련 항목 등을 우선적으로 표준화하며, 이와 연계해 표준화가 완료된 비급여 항목을 중심으로 항목, 기준, 금액 등 현황을 조사·분석 및 공개항목도 내년 상반기에 점진적으로 확대할 계획이다.

비급여 진료비용 공개대상 기관도 대폭 확대, 현재 150병상 초과 병원급 이상만 공개하는 것에서 2017년부터 모든 병원급 이상 의료기관은 이를 공개하도록 의무화할 방침이며, 내년 하반기부터 진료비 세부내역서에 대한 표준양식도 마련, 확산시킬 예정이다.

복지부는 “국민의 알 권리를 충족하는 한편, 비급여 진료비용의 예측가능성을 높일 수 있을 것”이라며 “이를 통해 소비자의 합리적 의료이용을 유도하는 것은 물론 의료기관 간의 가격 경쟁도 촉진시킬 수 있을 것”이라고 강조했다. 

아울러 복지부는 경찰, 금감원, 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원과 분기별로 실무 정례회의를 열고 공보험과 사보험 조사 업무에 대한 협력을 강화하는 등 보험사기에 대한 점검도 강화할 방침이다. 
이외에 의료계 중심의 민간전문가로 구성된 실손의료보험 자문기구도 설치된다. 

실손의료보험 보상 자문기구는 실손보험 보험금 지급 여부가 모호한 사안에 대해 판단을 내릴 수 있는 중립적 자문기구 역할을 담당하며, 전문가적 판단에 기초한 자문의견을 보험사에 제공하게 된다. 

政 “도덕적 해이 차단 가능”

한편, 정부는 이번 실손보험 개선방안을 통해 착한 실손보험을 안정적으로 공급하는 한편, 도덕적 해이를 잡을 수 있을 것으로 기대했다.

정부는 “기존 상품에 비해 보험료가 약 25% 저렴한 기본형 상품이 공급됨에 따라 소비자의 부담이 경감될 것”이라며 “보험금 미청구자에 대한 인센티브를 부여함으로써 가입자간 보험료 부담의 형평성을 제고하는 것은 물론 합리적인 의료서비스 이용을 유도할 수 있다”고 말했다. 

이어 “특약 항목의 자기부담금 상향 등 시장 원리를 활용한 도덕적 해이와 역선택 제어 장치를 구축했다”며 “과잉진료가 심각한 행위의 특약 분리를 통해 일부 가입자의 의료쇼핑 등 도덕적 해이의 비용을 모든 가입자가 공동으로 부담하는 불합리한 구조도 개선될 것”이라고 강조했다.