당뇨병이 거대하고 복잡해지고 있다. 당뇨병 환자 수는 지속적으로 증가하고 있고, 사망률도 함께 높아지고 있다. 이런 경향은 전 세계적으로 나타나고 있고, 우라나라도 예외는 아니다. 특히 당뇨병이 심혈관질환에 대한 주요 위험인자로 제시되면서 당뇨병 관리전략은 단순히 혈당 강하가 아닌 심혈관질환 예방에 초점이 맞춰지고 있다. 당뇨병 치료제도 이에 발맞춰서 진보하고 있다. 심혈관질환에 초점을 맞춘 근거를 가지고 당뇨병 관리 일선에 나서고 있는 것. 우선 과제는 당뇨병 약물의 심혈관 안전성 입증이지만, 일부 약물들은 한 발 더 나아가 심혈관질환 예방효과까지 보이고 있다.당뇨병 치료제의 진화①당뇨병 치료제는 진화 중②당뇨병 치료전략 전환점 '엠파글리플로진'③'고진감래' TZD 반전 가능성 열었다④DPP-4 억제제 '심부전 위험' 꼬리표 뗐다⑤리라글루타이드, 심혈관 사망 예방효과 확인⑥"당뇨약 심혈관 안전성 연구 약물 선택기준 영향 미칠 것"당뇨병이 거대하고 복잡해지고 있다. 당뇨병 환자 수는 지속적으로 증가하고 있고, 사망률도 함께 높아지고 있다. 이런 경향은 전 세계적으로 나타나고 있고, 우라나라도 예외는 아니다. 특히 당뇨병이 심혈관질환에 대한 주요 위험인자로 제시되면서 당뇨병 관리전략은 단순히 혈당 강하가 아닌 심혈관질환 예방에 초점이 맞춰지고 있다. 당뇨병 치료제도 이에 발맞춰서 진보하고 있다. 심혈관질환에 초점을 맞춘 근거를 가지고 당뇨병 관리 일선에 나서고 있는 것. 우선 과제는 당뇨병 약물의 심혈관 안전성 입증이지만, 일부 약물들은 한 발 더 나아가 심혈관질환 예방효과까지 보이고 있다.당뇨병과 심혈관질환점진적으로 증가하는 당뇨병은 그 자체로도 주요 사망원인이다. WHO는 "70세 이하 사망 중 절반가량이 높은 혈당과 연관돼 있다"며 "2030년에는 제7위의 사인이 될 것"이라고 전망했다. 특히 주목해야 할 부분은 당뇨병이 제1위 사인인 심혈관질환의 주요 위험인자라는 점이다. WHO는 당뇨병이 심장발작, 뇌졸중 등의 주요 원인이라고 강조했다.미국당뇨병학회(ADA)도 가이드라인을 통해 당뇨병과 심혈관질환 간 연관성을 강조하고 있다. 가이드라인에서는 "심혈관질환이 당뇨병 환자의 주요 사인임과 동시에 직·간접적으로 의료비용을 높이는 원인"이라고 지목했고 "고혈압, 이상지질혈증 등 명확한 심혈관질환 위험인자와 높은 동반율을 보인다"며 혈당을 심혈관질환 위험인자에 대한 통합적 관리차원에서 관리해야 한다고 강조했다.ADA가 지적하는 내용은 국내 'Diabetes Fact Sheet in Korea 2015'에서도 확인할 수 있다. 국내 당뇨병 환자 중 62.5%가 고혈압 약물치료를 받고 있었고, 고혈압 유병률은 비당뇨병 환자에 비해 약 3.7배 높았다. 이상지질혈증 동반율도 49.5%로, 비당뇨병 환자 대비 약 5배 높았다.당뇨병 치료전략과 심혈관 안전성국내외 학회 및 가이드라인에서는 당뇨병 환자의 혈당 관리를 혈압, 지질 등 심혈관질환 주요 위험인자 관리 측면에서 진행할 것을 주문하고 있다. 하지만 혈당 관리를 통한 심혈관 혜택을 달성하기 위한 1차적인 과제는 아이러니하게도 혈당 강하제들의 자체적인 심혈관 안전성 검증이다. 2007년 미국식품의약국(FDA)은 티아졸리딘디온계 약물인 로시글리타존에 심혈관 부작용에 관련된 박스경고문을 부여한 이후 당뇨병 약물들의 심혈관 안전성 자료를 의무적으로 제출하도록 했다.2013년 유럽심장학회(ESC) 연례학술대회에서 발표된 DPP-4 억제제 삭사글립틴의 SAVOR TIMI-53 연구를 필두로 올해 미국당뇨병학회(ADA) 연례학술대회에서 선보인 GLP-1 수용체 작용제 리라글루타이드 연구인 LEADER 연구까지 당뇨병 약물 심혈관 안전성 확인의 여정도 거의 끝나고 있다. 일부 연구가 진행 중인 약물들도 있지만, 전반적인 당뇨병 약물들의 심혈관 안전성 로드맵을 파악하기에 충분하다는 평이다.심혈관 안전성에서 나아가 심혈관질환 예방까지DPP-4 억제제는 삭사글립틴의 SAVOR TIMI-53, 알로글립틴의 EXAMINE, 시타글립틴의 TECOS 연구를 통해 심혈관 안전성을 확보했다. SAVOR TIMI-53, EXAMINE 연구에서 제기된 심부전 입원 위험 증가에 대한 내용도 어느 정도 정리되고 있다.
여기에서 한 발 더 나아가 SGLT-2 억제제, GLP-1 수용체 작용제는 심혈관사건 예방 효과까지 보여주고 있다. 특히 SGLT-2 억제제는 당뇨병 치료제와 심혈관 아웃컴 간 연관성을 재정립한 약물로 주목받고 있다. SGLT-2 억제제 엠파글리플로진의 심혈관 아웃컴 연구인 EMPA-REG OUTCOME에서는 다른 계열 약물이 심혈관 안전성을 확인한 것에 그치지 않고 심혈관사건 및 사망에 예방효과를 보였다.
이를 근거로 유럽심장학회(ESC)는 최근 심혈관질환 예방 가이드라인을 통해 제2형 당뇨병과 심혈관질환 동반환자에서 심혈관 사망 및 전체 사망률 감소를 위해 초기에 SGLT-2 억제제의 사용을 고려하도록 했다(Class IIa, Level B).
또 GLP-1 수용체 작용제 리라글루타이드도 LEADER 연구에서 심혈관 아웃컴을 개선시킨 것으로 보고됐다. 이를 통해 당뇨병 치료제는 '심혈관질환 예방전략'으로 더 확고한 위치를 확립할 수 있었다는 평이다.
