을지의대 강규식 교수
국내 뇌졸중 유병률은 증가추세다. 2014년 사망원인통계에서 연간 뇌졸중 사망자수는 2만 4486명으로 심장질환(2만 6588명)에 이어 2위로 나타났다.
특히 고령에서 뇌졸중 사망률이 높다는 점에 주목해야 한다. 2014년 뇌졸중 사망률은 50~59세에서 1.2%, 60~69세에서 4.6%, 70세 이상에서 7.1%로 보고되고 있다. 세계적으로 65세 이상 인구는 지속적으로 증가할 전망이고 우리나라의 노인인구 증가율은 세계 최고수준으로 전망되고 있다. 2060년까지 세계 노인인구는 17.6%로 증가할 전망이지만, 우리나라의 노인인구는 40.1%로 증가할 것으로 보인다.
을지의대 강규식 교수(을지병원 신경과)는 “이런 통계들은 뇌졸중 1차예방의 중요성에 대한 배경임과 동시에 잠재적으로 뇌졸중 2차예방이 필요한 환자들도 증가할 것이라는 점을 시사한다”고 말했다.
- 뇌졸중 예방에서 실로스타졸의 현위치는?
대한뇌졸중학회 진료지침에서는 아스피린, 클로피도그렐, 디피리다몰, 트리플루잘과 함께 뇌졸중 2차예방을 위한 항혈소판 약물로 권고되고 있다. 진료지침에서는 실로스타졸을 적용해야 하는 환자군에 대해서도 명시하고 있다. 열공성 뇌경색 환자, 뇌출혈을 포함한 심각한 출혈위험 환자에게 적용할 것을 주문하고 있다. 실로스타졸이 아스피린, 클로피도그렐과는 혈소판 응집 억제기전이나 작용 부위가 다르고 출혈 부작용도 낮다는 연구들을 근거로 제시한 내용이다.
- 실로스타졸에 대한 주요 근거를 꼽는다면?
대표적인 근거로는 CSPS2 연구(Lancet Neurology 2010;9:959-968)가 있다. 이 연구에서는 뇌경색 환자 2757명을 대상으로 실로스타졸 100mg(1일 2회)군과 아스피린 81mg(1일 1회)군으로 무작위 분류 후 평균 29개월 시점에 평가한 결과 뇌경색, 뇌출혈, 지주막하출혈 포함 모든 유형의 뇌졸중이 실로스타졸군에서 2.76%, 아스피린군에서 3.71%로 위험도가 26% 낮은 것으로 보고된 바 있다.
또 최근 발표된 메타분석(BMJ Open 2016;6:e009013)에서는 비심인성 허혈성 뇌졸중 또는 일과성허혈발작(TIA) 병력자를 대상으로 3개월 이상 장기간 항혈소판제를 투여한 36개 무작위 대조군 임상시험(8만 2144명)에서 중증 혈관성 사건(비치명적 뇌졸중 및 심근경색증, 혈관 사망) 및 출혈 관련 안전성을 비교했다. 그 결과 실로스타졸이 클로피도그렐 대비 혈관성 사건 위험도를 23%, 아스피린 75~162mg 대비 31% 낮춘 것으로 나타난 바 있다. 출혈위험도 유의하게 낮았다.
- 실로스타졸 적용을 위한 출혈 고위험군은 뇌졸중에 국한되는 것인가?
뇌졸중 2차예방에서 출혈 위험도가 높다는 것은 출혈성 뇌졸중뿐만 아니라 두개내출혈을 포함한 신체 전반적인 출혈위험을 의미한다. 뇌경색을 예로 들면 열공성 뇌경색의 경우 높은 혈압, 과도한 알코올 섭취가 원인으로 뇌출혈 위험이 높다. 그렇기 때문에 죽상동맥경화성 뇌경색처럼 항혈전 효과가 강한 약물이 아니라 출혈 위험도를 고려한 적절한 치료약물이 필요한데 실로스타졸이 적절하게 적용될 수 있는 부분이다. 즉 뇌졸중 2차예방을 위한 항혈전요법도 결국 맞춤치료 측면에서 적용해야 한다는 것인데 환자의 출혈위험, 심근경색증, 심장질환, 말초동맥질환 등 동반질환, 약물 관련 부작용을 우선적으로 고려하고 위험 대비 혜택을 평가해 투여해야 한다.
- 실로스타졸의 추가적인 효과를 꼽는다면?
실로스타졸은 출혈위험이 높은 뇌졸중 병력자들의 2차예방 효과와 함께 두개내 죽상동맥경화증(ICAS) 및 협착증에도 유의한 혜택을 보이는 것으로 보고되고 있다. ICAS는 세계적으로 허혈성 뇌졸중의 주요 원인으로 지목되고 있다. 특히 아시아에서는 허혈성 뇌졸중 원인의 30~50%에 해당하고, SAMMPRIS 연구에서는 약물치료를 적절하게 받아도 1년 시점 뇌졸중 재발 또는 사망률이 17.5%, 2년 시점에 19.8%로 나타난 바 있다.
실로스타졸은 TOSS, TOSS2 연구에서 아스피린과의 병용전략을 통해 ICAS 진행 예방효과를 보였고, HDL 콜레스테롤 증가 및 ApoB 감소효과도 제시했다. 또 다른 연구들에서는 항염증, 혈관확장, 중성지방에 대한 유의한 혜택을 보이기도 했다. 특히 SAMMPRIS 연구에서 혈관내 스텐트가 유의한 효과를 보이지 못한 가운데 아스피린보다 출혈 합병증 위험이 낮은 실로스타졸은 ICAS의 뇌졸중 예방에서 장기적으로 유용한 전략이 될 수 있다고 본다.