비급여 의료행위 분류체계 표준모형 개발…醫 “보사험 이익 위한 대변인格”

건강보험심사평가원이 보건복지부로부터 비급여 진료비용 관리 기관으로 위탁된 이후 비급여 의료행위 코드 표준화 마련 등 본격적인 행보에 나섰다.

그동안 의료계가 심평원이 비급여 의료행위에 대한 진료코드 표준화를 수행할 경우 실손보험사의 이익을 대변하게 될 것이라고 주장해온 만큼, 논란을 더 커질 것으로 보인다.

 

심평원은 최근 ‘의료행위 통합운영체계 마련을 위한 연구’라는 이름의 연구용역을 발주했다. 

해당 연구용역에는 ▲의료행위 관련 정보 수집·분석체계 마련 ▲의료행위 정보 수집 및 분석 ▲의료행위 분류체계 표준모형 개발 ▲의료행위 통합 운영·관리체계 구축 등이 담겼다.

좀 더 자세히 살펴보면, 심평원은 공공의료기관 47개소로부터 기초자료를 수집하고, 기관별, 종별, 질병·수술명별 급여·비급여 항목의 진료비용과 현황을 분석해, 단가, 빈도·횟수 등에 대한 통계값을 산출할 계획이다.

특히 눈에 띄는 부분은 의료행위 분류체계 표준모형 개발이다. 

심평원은 비급여 등 의료행위에 대해 난이도 등 행위속성 반영, 현행 EDI 코드와 연계 가능한 코드체계 적용, 표준화된 용어 및 행위 정의를 통해 의료행위 분류체계 표준모형을 개발할 방침이다. 

즉, 비급여 의료행위에 대한 코드 표준화에 나서겠다는 것이다. 

심평원은 “이번 연구를 통해 급여와 비급여를 총망라한 모든 의료행위를 분류하고, 코드 개발 및 변경 등 지속적인 관리체계를 마련할 수 있을 것”이라며 “아울러 비급여 의료행위에 대한 표준화 운영체계를 마련, 의료소비자의 알권리 및 의료선택권 강화에 기여하게 될 것”이라고 기대했다. 

비급여 표준화 연구, 업무위탁과 무관하다?
반면, 심평원은 이번 연구용역은 최근 복지부로부터 위탁받은 비급여 조사·관리 업무와는 무관하다는 입장이다.

지난 4월 감사원은 국공립병원을 대상으로 실시한 의료서비스 관리실태 감사를 실시한 후, 비급여 표준화 방안 도입 및 의료기관 원가정보 수집·관리방안을 마련할 것을 주문한 바 있다.

심평원 관계자는 "이번 연구용역은 비급여 진료비 조사·관리 업무 위탁과는 연관이 없다"며 “감사원의 처분 사항 이후 보건복지부의 협조요청에 따른 것”이라며 고 단언했다. 

醫 “비급여 표준화, 보험사 배불리기 일조”

이 같은 연구용역이 발주되자 의료계는 비급여 의료행이 코드 표준화가 결국 보험사가 실손보험으로 인해 입은 손해를 탕감해주는 결과를 가져올 것이라고 우려했다. 

정부기관이 나서 사기업의 이익을 대변하는 꼴이라는 것이다. 

그동안 보험업계는 실손보험 손해율이 2009년 103.3%에서 2013년 119.4%까지 높아진 원인은 폭증하는 비급여 진료비 때문이라고 주장해왔다.

하지만 의료계는 심평원이 비급여 의료행위 코드 표준화에 나선 것을 두고 보험사의 실손보험 손해율을 줄이고 그들의 이익을 높여주기 위한 것이라고 지적한다.

의료계 한 관계자는 “심평원의 비급여 진료비 코드 표준화가 국민의 알권리 신장이라는 취지 아래 이뤄지는 것이지만, 실손보험과의 연관성을 배제할 수는 없는 상황”이라며 “코드 표준화로 집적된 데이터베이스는 결국 보험사의 보험 가입 또는 갱신 거절 사유로 악용될 우려가 높다”고 주장했다. 

이 관계자는 “앞에서는 의료비 절감을 통한 국민 부담 완화를 내세우지만, 실제로는 실손보험사의 손실 보전을 위한 비급여 통제로 이어질 우려가 크다”면서 “본래 취지가 아닌 방향으로 정책이 진행된다면 비난받아 마땅한 일”이라고 비판했다.  

한편, 심평원은 비급여를 지속적으로 관리할 체계와 기전이 미흡한 만큼 이에 대한 국가적 표준을 마련할 필요가 있다고 말한다.

심평원은 “급여대상 의료행위를 중심으로 분류체계 및 행위정의를 개발해 사용 중이지만, 비급여에 대한 지속적인 관리체계는 미흡한 실정”이라며 “비급여를 포함한 통합적 분류체계에 대한 국가적 표준모형을 개발하고 이를 점진적으로 확대·보완해 장기적으로 완성도를 높여나갈 수 있는 관리체계 구축이 필요하다”고 말했다. 

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