ATA 가이드라인 6년만 업데이트, 101개 권고사항에 담아
향후 갑상선암 관리전략에 대대적인 변화가 예고됐다.
2009년 이후, 6년만에 탈바꿈한 미국갑상선학회(ATA)의 가이드라인 개정이 그 단초다. ATA 가이드라인 개정위원회는 "고위험군의 경우는 예외지만, 사망이나 이환율이 상대적으로 낮은 저위험군 환자에서 과잉진료와 과잉치료로 인해 빚어지는 잠재적인 피해를 최소화하는데 목적을 뒀다"고 개정 취지를 분명히 했다.
무엇보다 '성인 환자에서 갑상선 결절과 갑상선암 관리전략의 변화'에 주목한 이번 ATA 가이드라인은 갑상선 결절과 갑상선암 진료에 새로운 관점을 제시하고 있다. 여기엔 그간 많은 발전을 거듭해온 최신 분자 유전자 진단 기법이 근거가 된다.
임상종양학자 첫 참여, 101개 권고사항 새단장
가이드라인 개정 처음으로 임상종양학자들이 대거 참여한 이번 ATA 가이드라인은 작년 Thyroid 11월 18일자 온라인판에 먼저 선을 보였다. 당시 개정위원인 미국 메이오클리닉 암센터 Keith C Bible 박사는 "그간 빠르게 발전해온 진단 및 치료 기술을 적극 포함시키기 위해 해당 근거들을 철저히 검증하는 작업을 진행했다"며 환자 맞춤 진료를 위한 현실적인 임상 가이던스를 제공하는데 주력했다는 설명이다.
때문에 가이드라인에는 실제 갑상선암 진단시 빚어지는 이슈를 다루는 섹션을 따로 마련하는 등 101개의 권고사항을 추가로 업데이트했다.
△ 조직생검을 하지 않은 갑상선 결절 환자의 추적관찰 △ 세포진단으로는 가늠이 어려운 환자 대상의 분자진단 기법 △ 재발 환자의 위험도 평가 △ 수술 환자의 성대 및 부갑상선 부작용 관리 전략 △ 방사성 요오드 불응성 DTC 환자의 정의와 관리전략 등이 대표적 사례다.
DTC 치료, 키나아제 억제제 유효 옵션 등극
주목할 점은 DTC 치료에 키나아제 억제제(kinase inhibitors)의 사용이 부각됐다. 방사성 요오드 치료에 불응한 DTC 환자를 대상으로 한 표적 치료제인 '타이로신 키나아제 억제제(thyrosine kinase inhibitor, 이하 TKI)'가 그 주인공이다. 여기엔 해당 적응증으로 미국 및 유럽, 국내에까지 허가를 마친 두 개의 키나아제 억제제 소라페닙(제품명 넥사바)과 렌바티닙(제품명 렌비마)이 포함된다.
일단 이들 키나아제 억제제에는 중등도 근거수준으로 약한 권고(weak recommendation)가 내려졌다. 대상이 된 환자군은 방사성 요오드치료에 불응한 DTC 환자들이나, 진행이 빠르고 증상이 발생한 전이성 DTC, 즉각적인 치료가 필요한 경우.
가이드라인 개정위는 "진행성 및 전이성, 증상성 DTC 환자를 대상으로 키나아제 억제제의 최신 데이터들이 꾸준히 쏟아져 나오는 상황"이라면서 "이번 2015/2016년 가이드라인에는 이러한 상황을 충분히 고려했다"고 설명했다.
중등도 이상 DTC, 갑상선절제술 후 방사성 요오드 치료 추천
이는 엽절제술(lobectomy)이나, 기타 다른 이상증상이 없는 단초점 혹은 다초점 유두상 미세암종(papillary microcarcinoma)을 가진 전체 갑상선 절제술을 시행한 환자의 경우도 포함된다. 해당 권고사항은 낮은 수준의 근거로 '약한(weak)' 등급으로 권고됐다.
때문에 방사성 요오드의 사용에 대한 해석을 두고 엇갈린 반응도 예상된다. 모든 갑상선암 환자에서 방사성 요오드의 획일적인 사용을 추천한 기존과는 분명 다른 입장이기 때문이다. 방사성 요오드 치료를 지지하는 일부에는 이번 가이드라인의 변화가 달갑지만은 않을 것이란 전망인 것이다.
다만, 중등도 및 고위험군 DTC 환자의 경우에는 전체 갑상선절제술 후 방사성 요오드 보조치료(adjuvant therapy)는 '반드시 고려해야 할 것(should be considered)'으로 추천했다.
갑상선 결절 크기 아직 의견 분분
또 한가지 주요 변화가 있다. 개정위원장인 미국 콜로라도의대 Bryan R Haugen 박사는 "DTC 환자에서 1cm 이상의 모든 갑상선 결절에 갑상선절제술을 추천했던 지난 가이드라인과는 달리, 결절의 크기가 1~4cm인 경우가 엽절제술이나 갑상선절제술에 합당한 것"으로 경계를 분명히 했다.
또 초음파적 소견을 가진 환자에서 미세침흡인세포검사(fine-needle aspiration)에 세포학적인 평가를 생략하는 것도 고려되고 있다. 이는 일부 권고사항에선 갑상선 결절이 1cm보다 작은 경우 조직생검이 필요없고, 그렇다고 1cm보다 큰 모든 갑상선 결절에 조직생검이 필요한 것은 아니라는 설명이다.
작년 말 열린 미국갑상선학회와 국제갑상선회의(ITC)의 공동 연례학술대회에서 소개된 해당 연구 결과에선, 1000여개의 갑상선 결절을 놓고 분석했을 때 1cm 미만의 결절과 1cm보다 큰 결절 사이에는 갑상선암의 예후와 재발에서 유의한 차이가 없었다는 주장이었다.
다만 갑상선 외부로 확장됐거나 조직학상 공격적인 양상을 나타냔 경우, 수술 절제면에 갑상선암 양성, 림프관 혈관강 침윤(lymphovascular invasion) 등의 고위험군 환자에선 통계적으로 유의한 련이를 보였다.
그러나 이러한 갑상선 결절의 크기에 대한 시각을 지적하는 의견도 나온다. 미국 툴레인의대 내분비외과 Emad Kandil 박사는 "이번 ATA 가이드라인의 권고사항에선 작은 결절에 세포학적인 평가를 시행하지 않았다"고 지적했다. 때문에 크기가 큰 결절과는 달리 갑상선암의 재발 위험과 치료 결과를 그대로 받아드리기엔 아직 무리가 있다는 입장이다.
이어 그는 "결절의 크기는 사람마다 제각각이기 때문에 단순히 결절의 크기에 초점을 맞출 수는 없다"며 "크기가 아닌 분자적 마커를 타깃으로 해야 한다"고 밝혔다.
한편 갑상선암의 발병이 증가하는 것과 관련, 미국 학회측은 "선진국에서 유두상 갑상선암종이 급속히 확산되는 경향이 있다"고 보고하면서 미세 유두상암종의 진단이 증가하는 데에서 그 이유를 찾을 수 있다고 설명했다.
여기엔 갑상선암 선별검사를 '의도적으로(intentional thyroid-cancer screening)' 시행하는 경우와 영상장비의 사용이 늘면서 '부수적으로(incidental detection)' 진단이 늘어난 사례가 언급됐다.