스테로이드 유발 골다공증 적절한 치료제는?
스테로이드 유발 골다공증 적절한 치료제는?
  • 최상관 기자
  • 승인 2018.05.24 05:50
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비스포스포네이트, 테리파라타이드, 데노수맙 등 다양
테노수맙 등 일부 약제 턱뼈괴사 부작용 주의해야
 

이차성 골다공증 중 가장 흔히 발생하는 질환인 글루코코르티코이드 유발 골다공증(GIOP)에 적절한 치료제는 무엇일까?

GIOP는 조기 치료로 예방하는 것이 중요하다. 환자의 5%에서 골절이 발생하는 등 일반 골다공증보다 위험도가 높기 때문이다. 따라서 이미 주요 학회에서는 이에 대한 권고안을 제시하고 있다.

미국류마티스학회(ACR)는 GIOP 치료 지침에서 치료제로 비스포스포네이트(BP), 부갑상선호르몬(PTH) 제제인 테리파라타이드(Teriparatide, TPD), RANKL(receptor activator of NFkB ligand) 억제제인 데노수맙(Denosumab)을 제시하고 있다. 여기에 선택적 에스트로겐 수용체 조절제(SERM)를 추가한 네 가지가 GIOP 치료제로 꼽힌다.

이 중 강력한 골흡수억제제인 BP는 전 세계적으로 골다공증 치료에서 가장 많이 사용하는 약제다. GIOP 치료의 전통적 강자인 BP지만, 다른 약제와 비교에서는 어떨까?

비스포스포네이트 vs 데노수맙

지난 4월 6일 Lancet에 게재된 미국 알라바마대학 Kenneth G Saag 교수 연구에 따르면, 데노수맙은 GIOP 환자군에서 BP 제제 대비 요추, 고관절, 대퇴경부 모두에서 골밀도(BMD) 개선 효과를 보였다.

연구진은 글루코코르티코이드를 3개월 이상 복용한 환자 505명과 3개월 미만 복용한 환자 290명을 모집했다. 이후 데노수맙(60mg)을 6개월에 1회 주사하는 환자군과 BP 제제인 리세드로네이트(5mg)를 매일 복용하는 환자군으로 나눠 연구를 진행했다.

1차 종료점은 치료 12개월 시점에 요추 BMD 변화와 BP 대비 비열등성을 평가했고, 2차 종료점은 치료 12개월 시점에 요추 BMD 변화와 BP 대비 우등성을 평가했다.

그 결과 요추 BMD는 데노수맙군이 4.4%, 2.3%인 반면, BP군은 3.8%, 0.8%로 나타났다. 고관절 BMD는 데노수맙군이 2.1%, 0.6%인 반면, BP군은 1.7%, 0.2%였다. 대퇴경부 BMD는 데노수맙군이 1.6%, 0.6%인 반면, BP군은 0.9%, -0.2%로 모든 경우에서 우월함을 입증했다.

BMD 외에도 염증성 질환으로 인한 면역억제제 병용 환자에서 심각한 감염 위험을 증가시키지 않았다.

비스포스포네이트 vs 부갑상선호르몬

PTH제제는 GIOP에 효과가 있는 현존하는 유일한 골형성 촉진제로서 역시 BP에 우월성을 보인다. 이미 다양한 임상연구에서 골흡수억제제보다 우월한 골량 증가와 골절위험 감소 효과를 보였다.

대한골대사학회가 가장 최근 발간한 ‘GIOP에 대한 약제별 임상적 효능’에 따르면 PTH 와 BP를 비교한 연구에서 TPD와 BP 제제인 알렌드로네이트(alendronate)는 요추 BMD가 각각 7.2%, 3.4%로 나왔고, 대퇴골 BMD는 3.8%, 2.4%로 나와 PTH 제제가 그 우월성을 증명하기도 했다.

일본 훗카이도대학 Akira Iwata 교수가 지난해 4월 BMC Musculoskeletal Disorders을 통해 TPD와 알렌드로네이트의 효과를 비교한 연구에서도 골다공증 척추 압박 골절(OVCF)의 골 형성 자극과 치유를 분석한 결과 TPD가 골유합시간과 접합률에서 더 나은 효과를 보였다.

연구진은 총 98명의 환자 중 38명에게 TPD 20㎍을 1일 1회 피하 주사했고, 나머지 환자 60명에게는 매주 35㎎의 알렌드로네이트를 투여한 후 두 군을 비교했다. 추적 관찰 기간은 평균 27개월이었다.

그 결과, TPD군은 골유합시간이 감소했으며(aHR : 1.86, 95% CI : 1.21-2.83). 치료 후 6개월의 접합률은 TPD군에서 89%, BP군에서 68%로 나타났다. 골절 부위 수술 치료는 TPD군에서는 없었지만, BP 그룹의 환자 두 명은 비접합 척추 골절에 대해 수술 치료가 필요했다.

턱뼈괴사 부작용은?

GIOP 치료에 있어 전통적 강자인 BP를 넘어서는 약제가 등장했지만, 턱뼈 괴사(bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw, BRONJ)와 관련한 부작용이 발생했다.

지난 2003년 BP에만 해당했던 턱뼈 괴사 부작용은 최근에는 BRONJ가 아닌 MRONJ(medication-related osteonecrosis of the jaw)로 개명됐다. 이는 BP가 아니더라도 데노수맙 등 다른 약제에서 턱뼈괴사가 발생할 수 있음을 시사한다.

경희의대 강경중 교수(경희대병원 정형외과)에 따르면 PTH는 턱뼈 괴사 문제에서 자유롭다. 골대사 학회 지침에서도 GIOP처럼 골절 위험이 매우 높은 환자에게 PTH를 추천하고 있다. PTH가 유일한 골형성촉진제로서 BP나 데노수맙 같은 골흡수억제제보다 나은 효과를 보여서다.

다만, PTH는 상대적으로 고가이고, 주기적으로 피하주사 해야 하는 불편함이 있다. 따라서 골흡수억제제 투여가 어렵거나 금기인 경우에 사용할 수 있다.

충남의대 심승철 교수(충남대병원 류마티스내과)는 "데노수맙과 BP의 비교에서 둘 다 파골세포를 억제하므로 턱뼈 괴사 위험이 있으나 데노수맙에서 부작용이 덜하다“면서 "BP는 한번 뼈에 달라붙으면 잘 안 떨어져 복용을 중단해도 예방하기 어렵지만, 데노수맙은 항체 제제이므로 금방 복원되기 때문”이라고 설명했다.

GIOP에 어떤 약제가 좋을까?

그렇다면 GIOP 치료에 어느 약제가 가장 이상적이라고 할 수 있을까.

강경중 교수는 “연령층, 질환 정도, 골절 여부, 비용을 모두 따졌을 때 대상이 달라 어떤 약제가 좋다고는 할 수 없다”고 말했다. 다만 “젊은 환자거나 증상이 심하지 않다면 SERM, BP 제제를, 고령 환자거나 증상이 심하다면 TPD가 가장 효과적”이라고 말했다.

심승철 교수도 약제에 따라 작용 기전도 다르며, 사용 기간도 달라 장단점을 생각해 봐야한다고 했다.

심 교수는 “BP제제는 턱뼈 괴사나 비전형적 대퇴부 골절 등 부작용이 있지만, PTH나 SERM은 그런 부작용이 없다. 다만 SERM은 효과가 약하고, 혈관이 막히거나, 얼굴이 붉어지는 부작용이 있다. 또한 척추 골절은 예방되나 비척추 골절은 예방이 잘 안 된다”고 말했다.

PTH의 경우는 “동물 실험에서 종양 발생 위험도 보고됐다”면서 “묘한 약물이어서 잘못 쓰면 골다공증을 더 악화시키고, 제한된 기간 이상 쓰면 오히려 골손실이 일어난다”고 말했다.

데노수맙과 관련해 강경중 교수는 “6개월에 한 번 투약하기에 편리하며, TPD 만큼은 아니지만 어느 정도 그 효과를 인정받아 최근에 두각을 나타내고 있다”고 평가했다.

이어, 강 교수는 “호주에서는 80~90%가 골다공증 치료에 데노수맙을 쓰고 있으며, 미국도 50%를 상회한다”면서 “우리나라도 곧 바뀌어 갈 것”이라고 예상했다.

한편 데노수맙은 GIOP 적응증 추가를 위해 지난해 10월 FDA에 추가 신청을 낸 이후 최근 5월 18일 승인 받은 바 있다.



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